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在神經(jīng)科疾病診治過程中我們經(jīng)常遇到言語障礙的患者，常常容易混淆失語和構(gòu)音障礙，最主要的原因是我們忽視了言語障礙的類型和發(fā)病機(jī)理。在言語障礙中，以失語和構(gòu)音障礙最為常見且最為復(fù)雜，筆者查閱相關(guān)資料，將精華匯成此文，供各位同道參考。失語：因大腦語言功能區(qū)、補(bǔ)充區(qū)及其聯(lián)系纖維的局部受損，導(dǎo)致口語和/或書面語言的理解、表達(dá)、復(fù)述、命名、閱讀和書寫等過程的信號處理受損的一類言語障礙。 構(gòu)音障礙：因發(fā)音器官的神經(jīng)肌肉器質(zhì)性病變導(dǎo)致，發(fā)生言語的肌肉運(yùn)動(dòng)緩慢、無力、不精確或不協(xié)調(diào)而出現(xiàn)。在輸出語言時(shí)表現(xiàn)為發(fā)音困難、語音不清、音調(diào)異常，語速過慢、過快或暴發(fā)性言語，音量過弱或過大，言語連貫性障礙等形式，不能形成清晰明了的語言，但詞義及語法正常。因?yàn)槁犃?、理解能力和書寫功能基本正常，可通過文字進(jìn)行正常交流。 1.運(yùn)動(dòng)性失語（Broca失語）以口語表達(dá)障礙最為突出，患者口語為非流利型、電報(bào)式，理解正常、表述障礙、不能說話，口語理解相對保留，復(fù)述、命名、閱讀、書寫不同程度受損。病變部位：外側(cè)裂周圍聯(lián)系Broca區(qū)和Wernicke區(qū)之間的弓狀纖維（緣上回或深部白質(zhì)內(nèi)的弓狀纖維病變）。口語為流利型，特點(diǎn)是復(fù)述障礙為主。口語復(fù)述障礙明顯是傳導(dǎo)性失語與其他類型失語鑒別的主要特征。病變位于分水嶺區(qū)，共同特點(diǎn)是復(fù)述相對保留。1.經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語病變部位：優(yōu)勢側(cè)Broca區(qū)附近非流利型，啟動(dòng)困難、擴(kuò)展困難，自發(fā)談話嚴(yán)重受損而復(fù)述近于正常，伴有淡漠、反應(yīng)遲鈍、失用等。病變部位：優(yōu)勢半球后部，頂、顳或頂顳分水嶺區(qū)流利型口語，聽理解缺陷而復(fù)述相對好（但不能理解復(fù)述的內(nèi)容）。錯(cuò)語為主，也有新語、空話及奇特語言等。又稱語言區(qū)孤立，非流利型口語，聽理解、命名、閱讀及書寫均有嚴(yán)重障礙，但復(fù)述功能相對較好（可復(fù)述短句，不能復(fù)述長復(fù)合句）
最嚴(yán)重的一種失語，曾稱為表達(dá)、接受性失語，混合性失語?；颊呦抻诳贪逖哉Z，聽理解嚴(yán)重缺陷，命名、復(fù)述、閱讀、書寫均不能。定位于顳中回后部，流利型口語，自發(fā)性言語、聽理解、復(fù)述、閱讀和書寫障礙輕，命名障礙較為突出。言語改變較皮質(zhì)性失語癥輕，嚴(yán)重的詞語記憶障礙較為突出，如可表現(xiàn)為命名障礙。①多緘默，音量小，聲調(diào)低，發(fā)音尚清晰，自發(fā)性語言減少，不主動(dòng)講話，口語流暢性差（抑郁樣表現(xiàn)）。②有錯(cuò)語，語義性錯(cuò)語多見，特別是命名時(shí)突出，也可有音素性錯(cuò)語。③復(fù)述相對好，復(fù)述單詞或短語較好，但句子越長復(fù)述能力越差。④能理解單詞、詞組或簡單句，對復(fù)雜的句子理解差。朗讀較好，有不同程度的書寫障礙。在解剖位置上緊靠內(nèi)囊，所以病變時(shí)往往同時(shí)受累；類型復(fù)雜，幾乎包括所有失語類型。①會(huì)話語言在流利性和非流利性之間，被稱為中間型，病變部位靠前時(shí)，類似于Broca失語，病變部位靠后時(shí)，類似于Wernicke失語。②存在較重的聽理解障礙及書寫能力的受損，書寫障礙以描寫障礙突出。③復(fù)述相對較好；多數(shù)患者出現(xiàn)語音障礙、語音低、構(gòu)音障礙（發(fā)音含糊不清）、韻律異常（語音輕重及音調(diào)異常），言語失用常見；1.傳導(dǎo)性失語主要特點(diǎn)是嚴(yán)重的復(fù)述障礙。2.經(jīng)皮質(zhì)失語綜合征特點(diǎn)是復(fù)述相對保留。3.皮質(zhì)下失語癥語言改變常較皮質(zhì)性失語癥輕。4.命名障礙與命名性失語是兩種不同的概念。在所有失語綜合征中均表現(xiàn)有程度不同的命名障礙，同時(shí)命名障礙還見于許多彌散性腦病患者。而命名性失語則是以命名障礙為主的一組失語綜合征。5.Broca失語、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語、內(nèi)囊、殼核病變所致失語：均以口語表達(dá)障礙為主。6.Wernicke失語、經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語、殼核后部病變所致失語：均以聽理解障礙為主。
上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害單側(cè)皮質(zhì)脊髓束病變→對側(cè)中樞性面癱、舌癱→雙唇、舌承擔(dān)的輔音部分不清晰→唇音（b、p、m、f）、舌尖音（z、c、s、d、t、n、l、zh、ch、sh、v）、舌面音（j、q、x、g、k、h）。雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害→咽喉部肌肉、聲帶麻痹→說話帶鼻音，聲音嘶啞，語言緩慢。常伴吞咽困難、飲水嗆咳、咽反射亢進(jìn)、強(qiáng)哭強(qiáng)笑。唇、舌等構(gòu)音器官肌張力高、震顫、聲帶不能張開→說話緩慢、含糊，音調(diào)低沉，發(fā)音單調(diào)，音節(jié)顫抖樣融合，言語斷節(jié)，口吃樣重復(fù)。常見于帕金森氏病、肝豆?fàn)詈俗冃浴?/span>小腦蚓部、腦干內(nèi)與小腦聯(lián)系的神經(jīng)通路病變→發(fā)音和構(gòu)音器官肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)→構(gòu)音含糊，音節(jié)緩慢拖長，聲音強(qiáng)弱不等甚至呈爆發(fā)樣，言語不連貫。吟詩樣語言。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害支配發(fā)音和構(gòu)音器官的核及核下神經(jīng)，司呼吸肌的脊神經(jīng)病變→受累肌肉張力過低或張力消失→遲緩性構(gòu)音障礙→發(fā)音費(fèi)力、聲音強(qiáng)弱不等。發(fā)音和構(gòu)音相關(guān)的肌肉病變，類似下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害所致構(gòu)音障礙，多伴隨其他肌肉病變。1.構(gòu)音障礙為發(fā)聲器官障礙所致，結(jié)局為聲音不清晰、聲音嘶啞、緩慢、含糊等，但除發(fā)聲異常外無其他語言障礙，如聽理解、命名、書寫、閱讀障礙等。2.基底核病變既可以引起失語，也可以引起構(gòu)音障礙。不同的是，基底核損傷后出現(xiàn)失語是由于相關(guān)結(jié)構(gòu)（尾狀核頭部、殼核前上區(qū)）參與了語言的表達(dá)和接收，而基底核病變引起構(gòu)音障礙是因?yàn)榘l(fā)音器官的肌張力增高，發(fā)音肌肉震顫，從而出現(xiàn)發(fā)聲異常。
引起言語障礙的病因很多，但其臨床表現(xiàn)主要取決于病變部位。病因包括任何損傷言語中樞的疾病，常見的疾病有腦血管病、腦外傷、阿爾茲海默病等神經(jīng)系統(tǒng)變性病，各種腦炎及各種原因引起的代謝性腦病如肝性腦病、肺性腦病、非酮癥高滲性昏迷、低血糖癥、一氧化碳中毒等。如今，隨著影像技術(shù)的提高，診斷腦梗死越來越容易，但對于臨床神經(jīng)科醫(yī)生最需要具備的能力是問診、查體、定位及定性診斷。在查體時(shí)，我們有時(shí)會(huì)用“言語不清”對語言功能一帶而過，忽略了言語障礙應(yīng)該如何定位及檢查。其實(shí)對于一個(gè)患者，通過判斷為何種失語，可以快速定位，再和影像學(xué)相互印證，從而減少漏診的可能。參考文獻(xiàn)： [1]劉宗惠.顱內(nèi)病變定位診斷中的幾個(gè)新概念——評新版《Duus神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué)》[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007(03):193-194. [2]Radanovic M,Almeida V N.Subcortical Aphasia[J].Curr Neurol Neurosci Rep,2021,21(12):73. [3]《臨床神經(jīng)解剖學(xué):病例解析》(第2版)新書出版[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué),2021,29(06):598. 文本首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
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