缺血性腦卒中合并下肢深靜脈血栓，別再「阿司匹林低分子肝素」！

萃萃婆婆 2022-06-20 發(fā)布于廣東

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下肢深靜脈血栓形成是缺血性腦卒中患者中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，影響卒中后的功能恢復(fù)，也是卒中后急性肺栓塞的主要病因，增加了卒中患者致殘率和致死率。因此，預(yù)防和治療深靜脈血栓形成是腦卒中治療過(guò)程中一個(gè)值得注意的問(wèn)題。

概述

缺血性腦卒中患者因肢體偏癱而長(zhǎng)期臥床或血液呈高凝狀態(tài)等原因而容易發(fā)生靜脈血栓栓塞癥，包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥。缺血性腦卒中后下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)為患側(cè)肢體局部血液和淋巴液回流障礙、腫脹等；具有高發(fā)生率、高病死率和高住院費(fèi)用的特點(diǎn)。

治療

【深靜脈血栓形成的治療】

《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》指出，抗凝治療是深靜脈血栓形成的基本治療，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生率和病死率。

臨床中低分子肝素的常用劑型有 4000 U/支（0.4 mL）的，這時(shí)候如果我們使用 4000 U，q12h，那么這個(gè)劑量對(duì)于多數(shù)患者是不足的，這點(diǎn)需要引起重視。

【缺血性腦卒中的治療】

目前，缺血性卒中相關(guān)指南的二級(jí)預(yù)防推薦給予抗血小板藥物（阿司匹林等）、他汀類(lèi)藥物以及降壓藥物等。對(duì)于缺血性腦卒中患者，卒中發(fā)生后給予抗凝藥物可降低腦卒中的復(fù)發(fā)率、減少肺栓塞及深靜脈血栓形成。可能很多人認(rèn)為，因?yàn)榭鼓龑?duì)急性腦梗死沒(méi)有治療價(jià)值。

事實(shí)上，阿司匹林用于急性腦梗死治療的證據(jù)主要來(lái)自 1997 年發(fā)表的兩項(xiàng)大型研究，CAST 研究和 IST 研究。這兩項(xiàng)研究表明，腦梗死急性期使用阿司匹林可以降低早期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，改善臨床預(yù)后。

但是，很多人可能不太清楚的是 IST 研究也同時(shí)研究了抗凝治療對(duì)腦梗死急性期的治療作用。

結(jié)果表明，抗凝治療也同樣顯著降低了急性腦梗死早期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并且其降低早期卒中復(fù)發(fā)的作用不比阿司匹林差。其他的一些真實(shí)世界研究發(fā)現(xiàn)，抗凝治療甚至優(yōu)于阿司匹林，抗凝治療能夠比抗血小板治療更加有效的減少卒中早期復(fù)發(fā)和再加重的風(fēng)險(xiǎn)。

但是，使用抗凝藥物亦使得患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加，這使得急性期進(jìn)行抗凝治療備受爭(zhēng)議。然而，心源性卒中發(fā)病機(jī)制特殊，具有梗死面積大、高致殘率和高病死率的特點(diǎn)，抗凝治療對(duì)于心源性卒中患者的一、二級(jí)預(yù)防至關(guān)重要。歐洲心律協(xié)會(huì)（EHRA）建議，應(yīng)評(píng)估急性缺血性卒中患者有無(wú)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。如無(wú)出血轉(zhuǎn)化，根據(jù)卒中嚴(yán)重程度考慮啟動(dòng)抗凝治療的時(shí)機(jī)：

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：卒中后1~3 d后啟動(dòng)抗凝治療；

輕度卒中（NIHSS評(píng)分<8）：卒中后≥3d啟動(dòng)抗凝治療；

中度卒中（NIHSS評(píng)分8-15）：卒中后≥6~8d啟動(dòng)抗凝治療；

重度卒中（NIHSS評(píng)分≥16）：卒中后≥12~14d啟動(dòng)抗凝治療；

如有出血轉(zhuǎn)化，經(jīng)治療后臨床改善或無(wú)臨床惡化，頭顱CT或MRI證實(shí)出血轉(zhuǎn)化明顯縮小，可考慮在缺血性卒中發(fā)生≥ 3~28d后啟動(dòng)抗凝治療。

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院吳川杰主任認(rèn)為，對(duì)于缺血性腦卒中后下肢深靜脈血栓形成的患者，若已使用抗凝治療下肢深靜脈血栓，則無(wú)需再聯(lián)合抗血小板治療。當(dāng)患者的下肢深靜脈血栓經(jīng)過(guò)正規(guī)治療，無(wú)需繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療后，缺血性腦卒中患者應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行抗血小板治療。

預(yù)防

缺血性腦卒中患者入院后，應(yīng)給予全面的身體狀況評(píng)估，包括深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)篩查。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)進(jìn)行早期預(yù)防性治療。

【抗凝治療】

《2021中國(guó)靜脈血栓栓塞癥防治抗凝藥物的選用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)指南》建議：

溶栓后的抗凝治療尚無(wú)定論，不推薦無(wú)選擇的早期進(jìn)行抗凝治療。

靜脈血栓栓塞癥高?；颊撸?/strong>謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇，應(yīng)在24h后使用抗凝藥物。推薦選擇低分子肝素或阿加曲班，療程14d。

缺血性卒中且靜脈血栓栓塞癥高?；颊撸?/strong>啟動(dòng)抗凝治療的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)有無(wú)出血轉(zhuǎn)化及卒中嚴(yán)重程度決定。

【壓力治療】

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)發(fā)表的《急性缺血性卒中患者早期管理指南》（2019）指出，對(duì)于無(wú)禁忌癥的不活動(dòng)腦卒中患者，在常規(guī)治療（阿司匹林和補(bǔ)液）的基礎(chǔ)上，建議間歇性氣壓壓縮（IPC），以降低深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

《血管壓力治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》推薦使用膝上型梯度壓力襪（中等質(zhì)量的證據(jù)）；不推薦膝下型梯度壓力襪（中等質(zhì)量的證據(jù)）。

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撰文：RC

編輯：Arzt

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