34雙手麻痹——梁志樂醫(yī)案

辨證關鍵在于方證，方證對應才有療效——雙手麻木冷痛案

葛某，女，50歲，2019年11月22日初診，訴雙手指麻木疼痛數(shù)年，尤以冬天發(fā)作為主，以手指末端明顯，今年入冬后自覺雙手指尖麻木不適加重，伴疼痛，常要穿戴手套保暖才能減輕癥狀，伴頭暈，神疲乏力，眠差，肢體無偏癱，納可，雙手冰冷，面色白，舌淡暗，若薄白，脈細澀。初診予當歸四逆湯治方。服藥后雙手冰涼感、疼痛緩解，但仍覺麻木不適。

患者雙手指麻木、冰冷、疼痛，冬天甚，頭暈，神疲乏力，面色白，眠差，舌痧暗，苔薄白，脈細澀，一派血虛寒客之象，故子黃芪桂枝五物湯合當歸四逆湯去甘草、通草，加黨參；黃芪60克，桂枝15克，白芍25克，大棗25克，黨參30克，當歸30克，細辛5克，生姜20克（自加）。

水煎服，日一劑，當天復渣再服。共7劑。

服藥后，諸癥悉除?！饵S仕沛經方師傳錄》

35四逆肢厥——張燦玾醫(yī)案

張某，男，老年，（80余歲）。患者年事已高，陽氣已衰，時值寒冬，保暖條件不足，兩下肢厥冷，左大趾端冷尤甚，色紫黯，木腫，尖端破潰，有一小膿頭，膿液極少，身體衰老，脈沉遲。此因年老，陽氣久衰，又值冬季，寒氣凝聚，氣血阻滯不行，故化為膿瘍。

當予溫經通陽之法，少佐以解毒之藥以治之。處方如下：

當歸五錢白芍藥三錢通草二錢桂枝三錢細辛一錢金銀花五錢炙甘草二錢生姜三片大棗（去核）三枚每日1劑，水煎，溫服。

復診：服上方2劑后，兩腿稍溫，大趾腫瘍亦見消?？衫^服前方。

復診：繼服上方3劑后，兩腿溫暖，膿頭亦已收口，囑以保溫護理，遂愈。

按語：本案原非感染熱毒所致，惟因年老陽衰，寒結陰凝，氣血運行不暢，經脈不通，不可用大劑攻毒破瘀之藥，故張老仿仲景先生當歸四逆湯方義，溫經通陽。外加金銀花以解毒。金銀花性平和，雖為解毒之藥，無礙于溫經通陽。張老辨證頗詳，謹遵經方，效如桴鼓。

（張燦玾。張燦玾醫(yī)論醫(yī)案纂要。北京：科學出版社，2009）《國醫(yī)大師經方臨證實錄》

36四肢逆冷——王啟政醫(yī)案

某某，女，56歲。原患胃十二指腸潰瘍，因服痢特靈引起手足麻木疼痛，指、趾尖端尤甚。曾多方求醫(yī)診治，服養(yǎng)血活血，祛風通絡藥數(shù)劑，病見減輕，但終歸不愈，至冬遇寒涼則麻痛加劇，手足不溫。其色青紫，脈沉細微，舌淡苔白。此為寒滯脈絡，陽氣失運，血失滿養(yǎng)所致。治宜溫經散察，通陽活血，擬當四逆湯加味：當歸15克，白芍12克，桂枝6克，雞血藤30克，吳茱萸12克，丹參30克，紅花15克，細辛5克，炙甘草10克，生姜大棗引。連服10劑，諸癥減半，已獲顯效，前方去細辛加片姜黃12克、地龍12克，繼服10劑而去病愈。

按：本案手足麻木冷痛，乃為寒水冰狀，陽氣不行，血脈凝滯，故用當四逆湯配雞血藤、吳茱萸、丹參、紅花、細辛、姜黃等以溫經散寒，活血行氣。水寒得溫，血滯得暢，營衛(wèi)調和，氣血暢達，諸癥自愈?！懂敶t(yī)家論經方》

37四逆痿證——葉天士醫(yī)案

脊髓灰質炎

患兒2歲，距發(fā)病已月余。顏面蒼白，四肢厥冷，上下肢均呈運動障礙，肌肉松弛，各種腱反射遲鈍，脈沉細，狀如游絲，與“四肢厥寒，脈細欲絕”的證候相符。予當歸四逆湯：當歸、桂枝、赤芍、木通、細辛、甘草各2.1克，大棗1枚。每日一劑，共服13劑，病情明顯好轉。停藥觀察1個月后，患兒四肢恢復正常。幾個月后追訪療效鞏固。（《葉天士醫(yī)案》）《經方研習》

38肢端冷病——林曲醫(yī)案

符某，女，18歲，昌美小學學生。1976年11月8日就診。訴1975年入冬以后，天氣轉冷時，四肢末端每突然變?yōu)樯n白，漸又轉成青紫，冷麻刺痛，用冷水洗手足則必發(fā)，歷數(shù)小時才復轉暖變紅，恢復常態(tài)，病癥發(fā)作時，向火取暖可增快恢復時間。經歷數(shù)月，至春暖以后才消除。今年秋涼之后，癥又復發(fā)，且發(fā)作比去年頻繁加重，延時亦久，現(xiàn)正發(fā)作，故請診。診寸口及趺陽之脈皆沉伏細小，舌淡苔白，兩手足青紫，四末及鼻尖、外耳等處皆冷，診斷為雷諾現(xiàn)象。此寒傷厥陰，血脈凝滯，營衛(wèi)失運，真陽、氣血不能溫養(yǎng)四末，故“手足厥寒，脈微欲絕，當歸四逆湯主之”。處方：當歸15克，桂枝12克，細辛5克，白芍9克，炙甘草5克，大棗5枚，木通9克，附子6克，每日1劑。外用生姜湯熨手足，日2~3次。

方以當歸四逆湯溫經通脈，流暢血運，溫養(yǎng)四末，加附子以補陽逐寒，增強溫血通脈之功；外用生姜湯溫熨手足，可旺盛局部血行，促使氣血輸布，引導真陽外達四末。日服1劑，上法共治療3天，雖時值嚴寒而癥無復發(fā)。依原方減附子為5克，囑連服3劑，外加溫熨，雖近冷水病亦無復見。原方去附子加川芎9克，囑再服5劑。以后追訪，病未再發(fā)。（林曲.當歸四逆湯的臨床運用.新中醫(yī)，1979，2：45）按：本案西醫(yī)診為雷諾現(xiàn)象，據(jù)其脈證所見系寒濕外加，經絡瘀阻所引起，故予當歸四逆湯為主溫經散寒，活血養(yǎng)血而收效?！督浄脚R證集要》

39惡寒四逆——刑錫波醫(yī)案

馮某，女，42歲，家庭婦女。由于精神抑郁不舒，發(fā)生胸膈脹悶，食欲減少之證。因循20余日不以為事，漸至后背經常惡寒，四肢有時厥逆，大便秘結二三日行，經某醫(yī)院檢查，未能確診。又隔四五日，忽然惡寒較甚，雖身覆重棉，猶周身戰(zhàn)栗，寒顫鼓齒，按其身不熱。舌紅無苔，面無熱色，小便赤澀，辨證：肝氣怫郁，血滯不行。治法：疏肝解郁，疏氣行血。

處方：當歸15克，白芍15克，通草6克，桂枝6克，甘草6克，細辛3克，大棗15枚。

脈藥后，手足返溫，惡寒減輕，而脈象由沉伏變?yōu)槌料?/span>。2劑后，身見微汗，惡寒不作，精神清爽。后以疏肝養(yǎng)血之劑，調理而愈。

按：根據(jù)該患者脈癥表現(xiàn)，小便赤澀，大便秘結，知非虛寒之寒厥。脈象沉伏欲無，其面色、唇、舌亦不似虛寒之證；舌無苔而滑潤，唇不燥而殷紅，又不似熱深厥深之熱厥。而是由于平素肝氣怫郁，血滯不行，氣機閉塞，血不外達，以致發(fā)生寒栗厥逆之癥狀，治時宜行血宣郁，疏氣行血，以導血外行，宜當歸四逆湯予之?！缎体a波醫(yī)案集》

論：后背惡寒，此為督脈之陽衰，四肢時有厥逆，此為陰盛發(fā)厥證。脈沉伏者，即是脈行筋下，也是脈細欲絕之象。

40雷諾氏病——張德超醫(yī)案

金某，女，40歲?；颊哂谌ツ甓l(fā)病，當時面部出現(xiàn)青紫呈斑狀，鼻尖耳輪及兩手至腕部亦然。有麻木感，遇風加重，得暖則轉紅，體溫36.2℃，血小板計數(shù)正常，脈沉細小，舌質淡苔白，前經公社醫(yī)院診斷疑似“雷諾氏病”，后轉地區(qū)醫(yī)院確診為本病。經人介紹前來求治。方用當歸四逆湯加減；桂枝9克，當歸15克，赤芍9克，細辛3克，木通6克，吳萸6克，紅花6克，炙甘草3克，生姜3片，紅棗8枚，連服五十余劑而癥狀消失，隨訪幾年未復發(fā)。

按：本案由于血虛感寒，氣血被遏，以致面部，鼻尖、耳輪及兩手青紫麻木，當歸四逆湯正與此病機相符，故獲顯效。據(jù)《江蘇中醫(yī)》1963年6期報道，用加味當歸四逆湯（即當歸四逆湯加吳萸、艾葉、桃仁、紅花、生姜）治療本病二例，均獲痊愈?！督浄綉谩?/span>

41雷諾氏征——王占璽醫(yī)案

李某，女性，42歲，干部，1980年8月12日初診。近三年來四肢末端發(fā)涼，涼后發(fā)紫，冷時加劇，紫后手指麻木感，且有刺痛，紫麻等癥狀與氣候變化密切相關，自去年秋季病情加重，稍冷指端即可發(fā)紫，疼痛，發(fā)脹，直至今年夏季至今未愈，自今年7月底從內蒙古來京于x×醫(yī)院均診為“雷諾氏綜合病征”，在京期間，手指仍有發(fā)紫等上述發(fā)作，月經30~60天來潮一次，每潮2~3天，色黑量少。于8月12日來我院門診。查其舌苔薄白，舌根部垢膩，脈象沉細無力72次/分，指端發(fā)涼，血壓110/60毫米汞柱。

心濁音界正常，未聞雜香，心律整齊，心率72次/分。腹部及四肢均無陽性體征。遂與當歸四逆湯加減：

當歸12.0克細辛3.0克桂枝10.0克赤芍10.0克白芍10.0克生甘草5.0克通草3.0克制附子12.0克忍冬藤15.0克大棗5枚（去核）上方服60劑后，上述證情大有好轉，服至第7劑藥時，兩手指端突然轉溫發(fā)熱，連續(xù)服用60劑，一般情況好轉，只遇冷水稍微發(fā)緊輕度疼痛，但較前減輕大半，囑將前方附子加至14.0克再服60劑為之善后。《傷寒論臨床研究》

42雷諾氏病

郭某，女，30歲，已婚，護士。于1980年9月22日住我院內科病房。主訴：四肢肢端間歇性蒼白，麻木14個月，伴關節(jié)痛6個月?；颊哂?/span>14個月前用冷水洗衣后起病，發(fā)病初期，雙手指端先發(fā)白后變紫，且有麻木感，但片刻后又變?yōu)槌奔t，此后每當情緒激動和受寒刺激后均可使上癥加重，且雙足肢端亦有類似情況。

7個月前開始出現(xiàn)四肢關節(jié)疼痛，且呈進行性加重，曾住臨潼某職工醫(yī)院，先后用青霉素、鏈霉素、消炎痛、阿司匹林等藥治療月余，效不著。病中曾3次查血沉，分別為38mm/h、57mm/h、66mm/h；兩次查肝功，轉氨酶分別為200及500以上。超聲波探查：肝大，肋下可及，上界在劍下3cm，波型為較密微波；脾大，肋下3cm。既往史中無異?？捎洠易逯袩o類似病史。發(fā)育及營養(yǎng)可，神清。雙肺呼吸音清，心尖區(qū)可聞及2級收縮期吹風樣雜音。腹軟，肝于右肋下未觸及，劍下4cm，質中等硬，壓痛不顯。脾于右側臥位時可觸及3cm。四肢肢端呈紫色，觸及發(fā)涼，各關節(jié)無紅腫，無畸形。實驗室檢查：紅細胞沉降率43mm/h；肝功：麝香草酚濁度8，硫酸鋅濁度18，蘆戈氏碘試驗（+++），轉氨酶156單位；血常規(guī)檢查：紅細胞3.43×10L，白細胞4.31×10/L，中性粒細胞72%，淋巴細胞27%，單核細胞1%，抗鏈球菌溶血素“0”200IU/ml，類風濕因子（-），兩次找LE細胞未見；骨髓象示輕度增生。

入院后診斷：1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡。2.雷諾氏現(xiàn)象待查。3.肺結核（纖維硬結期）。后擬改診為：雷諾氏病。入院后第二天即用中藥治療，當時表現(xiàn)為：四肢末端望之蒼白，捫之冰冷，面色略白少華，舌淡苔白邊有瘀點，脈象細弱。中醫(yī)辨證屬血虛寒厥證，系寒凝經脈，陽氣郁結，氣血不通所致。法當溫通經脈，散寒止痛。仿《傷寒論》當歸四逆湯加味，用藥如下：當歸20克，桂枝30克，白芍15克，黃芪30克，附片15克，肉桂3克，細辛6克，丹參30克，柴胡10克，赤芍20克，桃仁10克，蜈蚣4條，漢三七3克（沖服），4劑，開水煎服。上方4劑后，手指指端已有溫感，藥已見效。效不更方，上方再服4劑。后均以上方加減化裁，且桂枝用量漸增加到45克。沿用月余，關節(jié)疼痛大減，四肢末已溫暖如常人，脾臟明顯縮小，側位臥時已觸不到。10月30日再診時，除偶見中指蒼白外，余已無所苦，考慮病久多虛，故在上方中加人益氣補血之熟地、麥冬、阿膠、黨參諸藥再服。服二十余劑，病情明顯好轉，癥狀消失，肝脾大小正常。復查肝功及血常規(guī)均正常，血沉10mm/h，遂出院，囑其出院后繼續(xù)服中藥治療，隨訪兩年余，病情穩(wěn)定。（《成都中醫(yī)學院學報》1985年1期

41~42頁）

按：雷諾氏病的內因為陽氣虛弱不能溫養(yǎng)四末，外因為寒邪外襲、血脈凝澀。因此，溫經散寒、養(yǎng)血通脈的當歸四逆湯對本病頗為適合。有報道用此方治療2例早期雷諾氏病，1例用原方加艾葉、紅花，服30余劑痊愈；1例服18劑痊愈，均經隨訪未見復發(fā)。（《江蘇中醫(yī)》1963年6期15~17頁）《經方研習》

論：本案所有的有關的西醫(yī)檢查都做了，可是沒用，治不了。雷氏病是血寒凝滯之瘀紫，用抗生素消炎沒用，打一個月也沒有用。此病不是紅腫傷破，或者生膿感染。

現(xiàn)在總結，沉細或細，細弱，細澀，沉伏，無脈，都算是當歸四逆湯的脈證。還有留意以下的醫(yī)案。