前言：我個人在自媒體上以及在醫(yī)學(xué)平臺的精品課程中反復(fù)不斷提及指南的滯后性給臨床肺磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)早期肺癌帶來的困惑與混亂，但又無力改變。從而期望通過自己的科普宣傳，讓大家更了解這一類的早期肺癌，從而從患者端來避免部分過度切除手術(shù)。今年先后出臺的衛(wèi)生健康委員會的2022版肺癌診療指南與中華醫(yī)學(xué)會肺癌診療指南的2022版都在這方面給我們帶來了驚喜。昨天我較為仔細(xì)的學(xué)習(xí)了中華醫(yī)學(xué)會肺癌診療指南2022版，尋找早期肺癌外科治療及相關(guān)問題的表述，2022年版與2021年版有沒有不同。我們一起來瞧瞧。

總體原則：

總體原則沒有任何改變：外科手術(shù)根治性切除是Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的推薦優(yōu)選局部治療方式。

早期肺癌外科治療原則分述：

2021版：標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍為解剖性肺葉切除，且為1類推薦證據(jù)。

亞肺葉切除（包括肺段與楔形切除）：除了肺功能不能耐受的指征以外，腫瘤小于等于2厘米前提下，有以下情況之一者：

（1）GGO成分大于50%；

（2）隨訪倍增時間大于400天；

（3）病理為AIS或MIA。

2022版：標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍為解剖性肺葉切除，且為1類推薦證據(jù)。

亞肺葉切除：除了肺功能不能耐受的指征以外，腫瘤小于等于2厘米是前提。但新版分開表述肺段與楔形切除的指征，而且最關(guān)鍵的是意向性肺段切除也是為1類推薦證據(jù)，也就是說符合新版肺段切除指征時，推薦的等級是與肺葉切除一樣的！

肺段切除指征：（1）GGO成分；（2）隨訪倍增時間大于400天。

我的理解：當(dāng)腫瘤不大于2厘米時，只要影像上含磨玻璃成分就可以行肺段切除，而不必肺葉切除，兩者證據(jù)等級一樣。注意它沒有描述GGO占比，也就是說有GGO就可以，這個比較厲害了。如果醫(yī)生愿意貫徹實行，并選擇肺段切除，將可摒棄這類早期肺癌的肺葉切除術(shù)式，當(dāng)然理念不一樣，仍會有許多醫(yī)生是要選擇肺葉切除的，按指南都沒有錯。

楔形切除指征：（1）實性成分占比不大于50%；（2）術(shù)中冰凍切片病理為AAH或AIS或MIA。

我的理解：當(dāng)腫瘤不大于2厘米，只要影像上以磨玻璃成分為主（大于50%）能楔切的病灶就可以楔切！冰凍切片AAH或AIS或MIA能楔切是很好理解的。因為這兩條只需符合一條就可楔切，那么如果術(shù)中冰凍切片報浸潤性腺癌，而影像上是GGO為主的，仍是可以只楔形切除的。后面還有說明不需常規(guī)淋巴結(jié)清掃，如遇有腫大淋巴結(jié)，則可采一下。當(dāng)然后文在淋巴結(jié)清掃的要求中有專門表述：術(shù)前影像學(xué)顯示純GGO為主（成分＞50%）且術(shù)中冰凍為伏壁生長為主的浸潤型腺癌，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率極低，可選擇性采樣1～3組（左側(cè)第4、5、7組，右側(cè)第2、4、7組）縱隔淋巴結(jié)。注意：是采1~3組，不是一定要3組喲！這一條如果醫(yī)生都愿意接受并用在臨床實踐中，那也是顛覆性的。

如果大家回顧看看我之前發(fā)的文章，其實我們一直呼吁的也這樣的手術(shù)方式。但這里有一點(diǎn)缺憾就是楔形切除這一塊的證據(jù)級別推薦是2B類的，明顯低于1類證據(jù)。醫(yī)生其實并不一定采納。而且肺葉切除仍是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，醫(yī)生如果選擇肺葉切除，只要是肺癌范疇的，包括原位癌或微浸潤性腺癌，都是合乎指南精神的，新版的指南只是給大家多了個選擇，讓極力主張亞肺葉切除或推崇楔形切除的醫(yī)生有了依據(jù)，更有底氣而已。再有一個缺憾是：病理分類中已經(jīng)把非典型腺瘤樣增生與原位癌剔出肺癌了，但指南中從分期到治療推薦都仍是按肺癌范疇在表述，這其實仍帶來一些混亂。WHO將腺體前驅(qū)病變剔除出去，其實可操作性并不強(qiáng)，影像上也沒法完全區(qū)分，價值有限。

術(shù)后輔助治療：

2021版：Ⅰ_A期術(shù)后定期隨訪；Ⅰ_B期可隨訪（注意：Ⅰ_B期患者術(shù)后輔助治療需行多學(xué)科評估）。

• 有高危險因素者［如低分化腫瘤（包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤但不包括分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、脈管侵犯、臟層胸膜侵犯、STAS、姑息性楔形切除］推薦行術(shù)后輔助化療。

• 病理亞型以實體型或微乳頭為主的Ⅰ_B期腺癌患者也可考慮輔助化療。

• Ⅱ_A～Ⅱ_B期患者，推薦以鉑類為基礎(chǔ)的方案進(jìn)行輔助化療。

• Ⅰ_B～Ⅱ期術(shù)后發(fā)現(xiàn)EGFR敏感基因突變的患者，可行奧希替尼輔助靶向治療。
  

2022版：ⅠA期術(shù)后定期隨訪；ⅠB期可隨訪（注意：ⅠB期患者術(shù)后輔助治療需行多學(xué)科評估）。

• 有高危險因素者［如低分化腫瘤（包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤但不包括分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、脈管侵犯、臟層胸膜侵犯、STAS、姑息性切除］推薦進(jìn)行術(shù)后輔助化療 。

• 病理亞型以實體型或微乳頭為主的ⅠB期腺癌患者也可考慮輔助化療。

• ⅡA～ⅡB期患者，推薦以鉑類為基礎(chǔ)的方案進(jìn)行輔助化療。

• ⅠB～Ⅱ期術(shù)后發(fā)現(xiàn)EGFR敏感基因突變的患者，可行奧希替尼輔助靶向治療。

• ⅡA～Ⅲ期術(shù)后發(fā)現(xiàn)EGFR敏感基因突變的患者，可行埃克替尼輔助靶向治療。

• ⅡA～Ⅲ期術(shù)后驅(qū)動基因陰性的患者，如PD-L1表達(dá)陽性（≥1%）可在鉑類為基礎(chǔ)的化療后行阿替利珠輔助治療。

多原發(fā)肺癌原則：

多原發(fā)肺癌的原則沒有任何改變。都是優(yōu)先處理主病灶，兼顧次病灶；盡量切除病灶并盡可能保留肺功能；當(dāng)次病灶為純GGO時，如因心肺功能無法全部切除時，則6-12個月復(fù)查。

缺憾：肺多發(fā)肺結(jié)節(jié)，特別是以磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌，發(fā)生率非常高，文獻(xiàn)報道通過LDCT篩查發(fā)現(xiàn)多發(fā)性肺結(jié)節(jié)占比達(dá)到23.28%。而且目前的肺多發(fā)結(jié)節(jié)治療非?；靵y，在這領(lǐng)域，目前是手術(shù)一網(wǎng)打盡、抓大放心、消融聯(lián)合手術(shù)、消融、靶向治療、化療、免疫治療等各種方法都可能在推薦或試著用的，但本身磨玻璃結(jié)節(jié)惰性、發(fā)展慢、風(fēng)險低，隨訪多年可沒有明顯進(jìn)展，是否需要積極干預(yù)真值得大家深思。遺憾的是最新版的針對多原發(fā)肺癌的原則仍沒有任何變化，原則當(dāng)然是對的，但可操作性不強(qiáng)，不同醫(yī)生完全可根據(jù)不同的理解各自把握。而且它定的是“受限于心肺功能”不能全部切除的考慮隨訪，但當(dāng)病人年紀(jì)輕、心肺功能能耐受時就可都切除嗎？主要是必要性如何。期望以后針對多發(fā)結(jié)節(jié)有更具體的、可操作性的指導(dǎo)意見。

不能手術(shù)或拒絕手術(shù)者的治療原則：

對比后發(fā)現(xiàn)也沒有任何改變。指南推薦不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌首選SBRT。

缺憾：現(xiàn)在在臨床上，其實除了SBRT以外，消融治療開展的也非常普遍，但大概是因為循證證據(jù)仍不夠，所以沒有寫入指南。影像引導(dǎo)熱消融治療包括射頻消融、微波消融及冷凍治療，也是局部治療的一種方式。《NCCN非小細(xì)胞肺癌指南（version 4.2021）》是將影像引導(dǎo)熱消融治療寫進(jìn)了治療方案部分，推薦對于那些“高風(fēng)險”患者（指大部分腫瘤可切除，但由于合并癥而無法手術(shù)的患者），可以考慮使用影像引導(dǎo)熱消融治療。相比立體定向體部放射治療，影像引導(dǎo)熱消融治療可一次性完成，或許患者更加容易接受。當(dāng)然到底以何種地位寫入指南也是非常值得思考與謹(jǐn)慎決定的。如果由此導(dǎo)致濫用則可能會弊大于利，并對患者造成巨大傷害。

總的來說，2022年新版的中華醫(yī)學(xué)會診療指南注入了一些新的內(nèi)容，更加貼合臨床實際。也與我自己不斷呼吁和吶喊內(nèi)涵類似。肺結(jié)節(jié)的診療，期盼，也必將越來越有章可循。