新生兒化膿性腦膜炎(neonatal purulent meningitis )系指新生兒期化膿菌引起的腦膜炎癥。一般新生兒敗血癥中25%會(huì)并發(fā)化膿性腦膜炎。早期診斷困難，常并發(fā)腦室膜炎，多年來其病死率下降遠(yuǎn)不如其他年齡組那樣顯著，幸存者40%-50%可留下失聰、失明.癲癇、腦積水、智力和(或)運(yùn)動(dòng)障礙等后遺癥。因此，國外一般主張對任何懷疑為敗血癥的患兒應(yīng)常規(guī)做腦脊液檢查，敗血癥和腦膜炎常在一起論述。

1.病原菌與敗血癥并非一致，有些腦膜炎可無敗血癥，而由病原菌直接侵入腦膜或僅只有短暫的菌血癥。新生兒極少有肺炎鏈球菌敗血癥，但肺炎鏈球菌腦膜炎在國內(nèi)三四周的新生兒并不太少見。國外多見的病原菌依次為GBS、大腸埃希菌、李斯特菌、克雷伯腸桿菌等，引起腦膜炎的GBS常常為血清II型。國內(nèi)多見大腸埃希菌、葡萄球菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌等。美國引起腦膜炎的大腸埃希菌70%-85%具有K₁抗原，對吞噬作用有抵抗力。

2.感染途徑

(1)產(chǎn)前感染：極罕見，母親患李斯特菌感染伴有菌血癥時(shí)，新生兒化膿性腦膜炎可成為胎兒全身性感染的一部分。

(2)產(chǎn)時(shí)感染：有胎膜早破、產(chǎn)程延長、難產(chǎn)等生產(chǎn)史，大腸埃希菌CBS可由母親的直腸或陰道上行污染羊水或通過產(chǎn)道時(shí)胎兒吸人或吞入，造成敗血癥并發(fā)本病。

(3)產(chǎn)后感染：病原菌可由呼吸道、臍部受損皮膚與黏膜、消化道、結(jié)合膜等侵入血循環(huán)再到達(dá)腦膜。晚發(fā)型GBS敗血癥90%為II型所致，并發(fā)腦膜炎者75%-85% ，有中耳炎、感染性頭顱血腫、顱骨裂、脊柱裂、腦脊膜膨出、皮膚竇道(少數(shù)與蛛網(wǎng)膜下腔相通)的新生兒，病原菌多由此直接侵入。

3.病理  膿性滲出物布滿腦膜及腦室內(nèi)室管膜，所有死亡患兒幾乎均有腦室膜炎，尤其是大腸埃希菌引起者(約90%)。約50%死亡患兒有腦積水，常由于第四腦室的正中孔一側(cè)孔被膿性滲出物堵塞，亦可由于蛛網(wǎng)膜顆粒受損造成交通性腦積水。所有患兒均有不同程度的靜脈炎及動(dòng)脈炎。

1.臨床表現(xiàn)

(1)一般表現(xiàn)：新生兒敗血癥表現(xiàn)。對腦脊膜膨出、皮膚竇道(多位于腰低中部，該處皮膚微凹，常有一撮毛或一小血管瘤)的新生兒，要特別警惕腦膜炎的發(fā)生。

(2)特殊表現(xiàn)：嘔吐、前囟隆起或飽滿等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)出現(xiàn)較晚或不明顯，頸強(qiáng)直甚少見(僅占10%~20%)。嗜睡(50%~90%)、易激惹驚跳、兩眼無神，雙目發(fā)呆，凝視遠(yuǎn)方，眼球可上翻或向下呈落日狀，可有眼球震顫或斜視，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍或大小不等。前囟緊張、飽滿.隆起已是晚期表現(xiàn)，骨縫可進(jìn)行性增寬。驚厥(30%~50%)可僅表現(xiàn)為眼瞼抽動(dòng)或面肌小抽如吸吮狀，亦可陣發(fā)性面色改變、呼吸暫停。

2.腦脊液檢查  對任何稍有腦膜炎可疑者，應(yīng)立即做腰椎穿刺。新生兒腰穿較易損傷，血性腦脊液也應(yīng)作細(xì)胞計(jì)數(shù)，需用當(dāng)天血常規(guī)白細(xì)胞與紅細(xì)胞之比矯正。①壓力常>2.94~7.84kPa (3~8cmH₂O)；②外觀不清或混濁，早期偶爾清晰透明，但培養(yǎng)甚至涂片可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌；③蛋白：足月兒>0.1-1.7g/L，早產(chǎn)兒>0.65-1.5g/L；④白細(xì)胞數(shù)：足月兒日齡<1周>32x10⁶/L，>1周>10x10⁶/L)，早產(chǎn)兒>29xx10⁶/L；⑤白細(xì)胞分類以多核細(xì)胞為主，但李斯特菌腦膜炎的單核細(xì)胞可為主；⑥潘迪試驗(yàn)常 ~ ；⑦葡萄糖常<1.1-2.2mmol/L或低于當(dāng)時(shí)血糖的50%；⑧涂片及培養(yǎng)：大腸埃希菌、CBS數(shù)約10⁴-10⁸/ml鏡檢易找到細(xì)菌。CBS涂片檢出率可達(dá)85%，G-桿菌可達(dá)78%，但李斯特菌數(shù)常僅10³/ml，故鏡檢常陰性。損傷的血性腦脊液涂片及培養(yǎng)有時(shí)亦可陽性。

3.腦影像學(xué)檢查  對確定有無腦室管膜炎 、硬腦膜下積液、腦膿腫、腦囊腫、腦積水等與隨訪療效均很有幫助。B超不能肯定時(shí)再作磁共振(MRI)。

1.病毒性腦炎  新生兒期引起腦炎的病毒較多， 包括腸道病毒(EV)、柯薩奇病毒、?？刹《疽约熬藜?xì)胞病毒等，可表現(xiàn)為敗血癥樣癥狀和體征，腦脊液檢查可壓力增高，外觀清亮或微混，白細(xì)胞總數(shù)最多沒有化膿性腦膜炎明顯，分類以單核細(xì)胞為主，生化檢測蛋白增加，但糖和氯化物一般不低，柯薩奇病毒腦炎有時(shí)腦脊液化驗(yàn)結(jié)果難與化膿性腦膜炎區(qū)別，但血或腦脊液培養(yǎng)陰性，C-反應(yīng)蛋白(CRP)陰性，不成熟/總中性粒細(xì)胞(immature/total neutrophile， IT ratio)不超過0.16。

2.缺氧缺血性腦病  有宮內(nèi)窘迫和(或)產(chǎn)時(shí)窒息病史，生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，可抽搐和昏迷，但血培養(yǎng)陰性，敗血癥非特異性檢查很少陽性，腦脊液化驗(yàn)沒有化膿性腦膜炎的改變。

3.顱內(nèi)出血  有宮內(nèi)窘迫和(或)產(chǎn)時(shí)窒 息病史，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，顱腦影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)出血病灶。

4.新生兒期的癲癇與癲癇綜合征  部分有遺傳家族史，腦電圖可以鑒別。

1.腦室管膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)  ①腦室液細(xì)菌培養(yǎng)或涂片陽性，與腰椎穿刺液結(jié)果一致；②腦室液白細(xì)胞≥50x10⁶/L，以多核細(xì)胞為主；③腦室液糖<1.66mmo/L或蛋白質(zhì)>0.4g/L；④腰穿腦脊液已接近正常，但腦室液仍有炎性改變。確診只需滿足①或②加上③和④之一。年齡越小，延誤診治時(shí)間越長，腦室管膜炎的并發(fā)率越高，多為G^-菌感染。

2.硬腦膜下積液  由于硬膜血管通透性增加，硬腦膜及腦血管淺表靜脈尤其是橋靜脈炎性栓塞導(dǎo)致靜脈內(nèi)壓增加，局部滲出增加所致，做腰穿抽出腦脊液過多，也可促進(jìn)硬腦膜下積液的形成。診斷標(biāo)準(zhǔn)：硬腦膜下腔的液體如超過2ml，蛋白定量>0.6g/L，紅細(xì)胞<100x10⁶/L。常由腦膜炎鏈球菌、流感桿菌所致。

1.抗菌治療  盡早選用易進(jìn)人腦脊液的殺菌藥，首次劑量加倍從靜脈推入或快速滴人。頭孢曲松(頭孢三嗪)：因其半衰期長達(dá)5~8小時(shí)，對常見菌血清殺菌濃度可持續(xù)24小時(shí)，每天只需給藥1~2次，已取代氨芐西林(氨芐青霉素)成為治療乳幼兒化膿性腦膜炎的首選抗生素。靜注氨芐西林50mg/kg，其腦脊液中最高濃度可達(dá)2~10μg/ml，大于對GBS及李斯特菌最小抑制血清濃度(MIC)的20~100倍。腦脊液中慶大霉素或卡那霉素的最高濃度也僅等于或略高于對大腸埃希菌類的MIC，故治療G^-桿菌腦膜炎的療程至少3周，C 菌至少2周。

(1)致病菌不明的腦膜炎：現(xiàn)多采用頭孢呋辛(西力欣)或頭孢噻肟加耐酶青霉素，銅綠假單胞菌不能除外時(shí)，則后者加頭孢他啶(復(fù)達(dá)欣)。

(2)病原明確的腦膜炎：可參考藥敏結(jié)合臨床用藥，氨芐西林對李斯特菌、腸球菌(這兩菌對頭孢菌素均不敏感)、對奇異變形桿菌，50%大腸埃希菌、敏感的葡萄球菌、GBS、肺炎鏈球菌等均有效，但對克雷伯菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌等均耐藥。耐氨芐西林的G桿菌首選頭孢噻肟。葡萄球菌可用耐酶青霉素或萬古霉素或頭孢呋辛。脆弱類桿菌首選甲硝唑；李斯特菌首選氨芐西林加3代頭孢菌素。支原體腦膜炎選紅霉素類。

(3)腦室膜炎：用藥正確但療效不佳或腦脊液培養(yǎng)陰性但仍有無原因的發(fā)熱時(shí)，可能并發(fā)腦室膜炎(發(fā)生率65%-90%)，病菌從脈絡(luò)叢進(jìn)人側(cè)腦室再擴(kuò)散至蛛網(wǎng)膜下腔且腦脊液循環(huán)是單向流動(dòng)，鞘內(nèi)注射藥物難達(dá)腦室，2009年Cochrane系統(tǒng)評價(jià)指出，靜脈結(jié)合腦室內(nèi)注射抗生素比單獨(dú)靜脈用抗生素病死率增高3倍(RR 3.43 ，95%CI 1.09~10.74)， 且可導(dǎo)致腦穿通性囊腫，應(yīng)該避免腦室內(nèi)注射抗生素，可放保留導(dǎo)管于側(cè)腦室注入抗生素。

2.其他治療

(1)支持療法：可多次輸新鮮血漿或血，靜注丙種球蛋白等，尤其對極低出生體重兒或銅綠假單胞菌腦膜炎患兒。早期應(yīng)嚴(yán)格限制輸液量(一般70%的維持量)，因病初常因抗利尿激素分泌過多引起液體潴留而導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，加之常伴有腦水腫。

(2)腎上腺皮質(zhì)激素：在危重患兒雖可應(yīng)用，但其利弊仍有爭論。但考慮其潛在不良反應(yīng)，包括細(xì)胞免疫功能減弱導(dǎo)致對其他病原體的易感性增加，使抗生素進(jìn)人腦脊液減少等。迄今為止，國外的研究學(xué)者都認(rèn)為，新生兒發(fā)生化膿性腦膜炎時(shí)，不推薦使用皮質(zhì)激素輔助治療。

(3)對癥：非低血糖、低血鈣低血鈉所致驚厥用苯巴比妥鈉10-30mg/kg靜注或肌內(nèi)注射，維持劑量5mg/(kg·d)。前囟隆起顱內(nèi)壓增高明顯時(shí)可用甘露醇靜注。

(4)硬腦膜下積液：反復(fù)穿刺放液，2周后量仍多應(yīng)手術(shù)引流。新生兒化膿性腦膜炎的診治流程圖見下圖。