頸部動(dòng)脈夾層（CAD）是指頸部動(dòng)脈血管內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液流入其管壁內(nèi)形成壁間血腫，繼而引起動(dòng)脈狹窄、閉塞或動(dòng)脈瘤樣改變。主要包括頸內(nèi)動(dòng)脈夾層（ICAD）和椎動(dòng)脈夾層（VAD）。頸部動(dòng)脈夾層是青年腦卒中的主要原因之一。

頸動(dòng)脈夾層（CAD）的診斷很大程度上依賴于醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的運(yùn)用，各種檢查方式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，且準(zhǔn)確性不同（如表 1）。目前，常用于診斷頸動(dòng)脈夾層的影像學(xué)方法有：

① 磁共振成像（MRI），包括常規(guī)（MRI）、磁共振血管成像（MRA）和高分辨率 MRI（HR-MRI）；② CT 血管成像（CTA）；③ 數(shù)字剪影血管造影（DSA）；④ 超聲成像（US）。

表 1. 各種影像檢查的優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比

頸部動(dòng)脈夾層（CAD）的影像學(xué)表現(xiàn)與病變的位置、累及的程度及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系等有關(guān)，不同影像學(xué)檢查方式對(duì)不同征象的顯示程度不同。頸部動(dòng)脈夾層典型的影像學(xué)表現(xiàn)如下：

· 動(dòng)脈偏心狹窄伴管徑擴(kuò)張；

· 串珠樣或節(jié)段性狹窄；

· 壁內(nèi)血腫；

· 雙腔征；

· 內(nèi)膜瓣；

· 夾層動(dòng)脈瘤形成；

· 假腔內(nèi)造影劑滯留。

其中，雙腔征和內(nèi)膜瓣為直接征象，可作為診斷動(dòng)脈夾層的直接依據(jù)。

CTA 是診斷動(dòng)脈夾層病變的一種敏感和準(zhǔn)確的技術(shù)，尤其是多層螺旋 CT 的普及，使得掃描范圍廣，為容積掃描，可提供高空間分辨率的動(dòng)脈管壁和管腔圖像，還能夠?qū)︼B內(nèi)段及顱外段動(dòng)脈同時(shí)進(jìn)行評(píng)估。

薄層軸位 CTA 圖像對(duì)顯示血管病變典型征象非常重要，有助于對(duì)內(nèi)膜瓣的分辨和顯示。需要注意的是，CTA 圖像可能受顱底骨質(zhì)或牙齒偽影的影響而難于進(jìn)行診斷。

頸部動(dòng)脈夾層 CTA 可出現(xiàn)以下征象：

1）動(dòng)脈偏心狹窄伴管徑擴(kuò)張：如 CT 圖像上觀察到偏心性狹窄伴動(dòng)脈外管徑擴(kuò)張，高度提示動(dòng)脈夾層；

2）壁內(nèi)血腫：CT 平掃呈新月形管壁病灶，CTA 可顯示由壁內(nèi)血腫引起的管腔狹窄及血管外管徑擴(kuò)張，壁內(nèi)血腫通常表現(xiàn)為等密度，注入對(duì)比劑后無強(qiáng)化；

3）血管形態(tài)異常：血管呈串珠樣或節(jié)段性狹窄等；

4）雙腔征或內(nèi)膜瓣：在 CTA 圖像上如果能觀察到「雙腔征」，對(duì)夾層病變可做出明確診斷，真腔一般較窄呈類圓形，為不完全閉塞的血管腔，有對(duì)比劑充盈，流速較高；假腔較寬，多呈新月形，為內(nèi)膜夾層分離所致，由于腔內(nèi)血流速度較慢，對(duì)比劑通過較慢而顯示為稍低密度。內(nèi)膜瓣顯示也是夾層動(dòng)脈瘤的可靠征象；

5）夾層動(dòng)脈瘤。

圖 1：A. 基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，CTA 原始圖像薄層示：基底動(dòng)脈管徑不規(guī)則增粗，管腔內(nèi)可見不規(guī)則等密度的內(nèi)膜瓣影，將管腔分割為兩部分（白色箭）；B. 右側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，CTA 重建圖像示：右側(cè)椎動(dòng)脈局部管腔增粗呈瘤樣擴(kuò)張。

磁共振檢查包括常規(guī)磁共振成像（MRI）、磁共振血管成像（MRA）和高分辨率磁共振成像（HR-MRI），是診斷和評(píng)價(jià)頸部動(dòng)脈夾層的重要檢查技術(shù)。

1）常規(guī) MRI：

包括 T1 加權(quán)成像（T1WI）、T2 加權(quán)成像（T2WI）和擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）等；

擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）：能發(fā)現(xiàn)頸部動(dòng)脈夾層導(dǎo)致腦內(nèi)梗死改變；

軸位 MRI：可在一定程度上觀察血管壁和血管腔的情況，由于血腫不同時(shí)期信號(hào)變化，血管壁間血腫隨時(shí)間出現(xiàn)不同信號(hào)。

如早期血腫在 T1WI 和 T2WI 上可表現(xiàn)為等信號(hào)，亞急性期 T1WI 和 T2WI 表現(xiàn)為雙高信號(hào)。T1WI 脂肪抑制更容易顯示血管壁間血腫，血腫呈偏心分布，呈新月形或曲線形，動(dòng)脈血管直徑增寬，管腔偏心狹窄。

例. 30 歲女性，右側(cè)肢體無力，診斷為左側(cè)大腦半球大面積梗死。

圖 2：A. DWI（2 天后）示左側(cè)大腦半球多發(fā)斑片狀高信號(hào)；B. 腦血流灌注圖（CBF）示病變區(qū)域呈明顯低灌注；C. 平均通過時(shí)間（MTT）呈高信號(hào)，提示通過時(shí)間延長(zhǎng)；D. DSA 示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈管腔狹窄變細(xì)，呈「鼠尾樣」表現(xiàn)，證實(shí)為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層。

2）磁共振血管成像 MRA：

MRA 相比 CTA 較少受骨結(jié)構(gòu)的干擾，可注射造影劑和不注射造影劑成像，在注射造影劑檢查時(shí)顯示血管結(jié)構(gòu)更佳，可發(fā)現(xiàn)血管夾層的改變，如線樣征、雙腔征、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、假性動(dòng)脈瘤及血管狹窄、閉塞等。

例. 50 歲男性，頸椎按摩后出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞，MRI 診斷為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層（壁內(nèi)血腫形成）（圖 3）。

圖 3：A. 軸位 T1WI 脂肪抑制序列：顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層內(nèi)亞急性期血腫（紅色箭）；B. TOF MRA 原始圖像：顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈管腔變窄，周圍可見新月形等信號(hào)，提示為壁內(nèi)血腫。

例. 30 歲男性，左側(cè)頸部疼痛及瞳孔不對(duì)稱，診斷為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層，亞急性期壁內(nèi)血腫（圖 4）。

3）高分辨率磁共振成像（HR-MRI）：

HR-MRI 是利用磁共振原理抑制血液信號(hào)獲取血管壁圖像的一種成像方法（也稱為黑血技術(shù)），能夠清晰的對(duì)動(dòng)脈血管壁病變的形態(tài)和成分進(jìn)行評(píng)估。

HR-MRI 管壁成像序列通常包括與血管垂直的 T1 加權(quán)像（T1WI）、T2 加權(quán)像（T2WI）及質(zhì)子密度加權(quán)像（PDWI）等，其對(duì)動(dòng)脈管壁不同特征的顯示也各具優(yōu)勢(shì)。

內(nèi)膜瓣：在 MRI 黑血技術(shù)上呈高信號(hào)的瓣膜狀結(jié)構(gòu)，位于管腔內(nèi)，T2 加權(quán)成像（T2WI）觀察內(nèi)膜瓣比 DSA 有優(yōu)勢(shì)，約半數(shù)患者用 T2WI 可顯示出內(nèi)膜瓣，有時(shí)可見內(nèi)膜瓣移位，MRI 增強(qiáng)掃描血管壁和內(nèi)膜瓣都可見強(qiáng)化，對(duì)內(nèi)膜瓣的顯示更佳。

雙腔征：真腔一般較窄，呈類圓形，為不完全閉塞的血管腔，有血流通過。真腔流速較高，在 MRI 黑血序列上呈低信號(hào)，亮血序列上呈高信號(hào)；假腔較寬，多呈新月形，為內(nèi)膜夾層分離所致。假腔內(nèi)血流速度多較慢，易形成湍流，在 MRI 上多呈不均勻信號(hào)，常見血腫形成。

壁內(nèi)血腫：直接觀察壁內(nèi)血腫，顯示為受累的動(dòng)脈管壁增厚，且增厚的管壁邊緣光滑；壁內(nèi)血腫通常導(dǎo)致外管徑擴(kuò)張，血腫的信號(hào)與所處的時(shí)期有關(guān)，壁內(nèi)血腫通常在 6 個(gè)月左右顯示為等信號(hào)，或徹底消失。

例. 45 歲女性，頸后部疼痛。

盡管 DSA 是診斷大多數(shù)腦血管的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠動(dòng)態(tài)觀察病變血管的血流方式和管腔構(gòu)型，評(píng)價(jià)血管狹窄或閉塞病變的側(cè)支循環(huán)。由于 DSA 不能清楚的顯示動(dòng)脈管壁及內(nèi)容物，因此并不總是能明確顯示頸動(dòng)脈夾層的征象。

DSA 的表現(xiàn)與內(nèi)膜撕裂的程度、方式和漏口的位置有關(guān)，有研究表現(xiàn)，DSA 診斷頸部動(dòng)脈夾層的假陰性率約為 17%，通?？沙霈F(xiàn)以下征象：

1）血管壁相對(duì)光滑或不規(guī)則變細(xì)：表現(xiàn)為線樣征或鼠尾征，血管為錐形或螺旋狀管腔狹窄，管腔狹窄的程度可以從輕微狹窄到嚴(yán)重狹窄到完全動(dòng)脈閉塞；

2）串珠樣狹窄或閉塞：典型的表現(xiàn)為火焰征，為不規(guī)則的梭形或瘤樣擴(kuò)張，伴或不伴近端和（或）遠(yuǎn)端狹窄；

3）雙腔征或內(nèi)膜瓣：內(nèi)膜瓣為管腔內(nèi)的瓣?duì)罱Y(jié)構(gòu)，DSA 上很少見到典型征象；

4）假性動(dòng)脈瘤；

5）假腔內(nèi)對(duì)比劑滯留：真腔內(nèi)血流較快，假腔內(nèi)血流較慢，假腔內(nèi)靜脈期可見造影劑滯留。

注：線樣征、鼠尾征或火焰征并非頸部動(dòng)脈夾層所特有的影像學(xué)征象，也可見于部分頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者，由于血流層流、造影劑滯留等原因會(huì)出現(xiàn)同樣表現(xiàn)。

例. 30 歲女性，右側(cè)肢體無力，診斷為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層。

圖 6：A 和 B. 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈管壁尚光滑，管腔狹窄呈「線樣征」表現(xiàn)（紅色箭）；C. 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)后，管腔血流通暢，腔內(nèi)對(duì)比劑充盈良好（黑色箭）。

頸部超聲檢查具有無創(chuàng)、費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)便、易普及推廣等特點(diǎn)。但超聲檢查也有一定局限性，檢查結(jié)果高度依賴于操作者，以及對(duì)顱底或在橫突孔等骨性結(jié)構(gòu)附近處的夾層影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

因此，超聲檢查一般用于頸部動(dòng)脈夾層的篩查或隨訪評(píng)估，頸部動(dòng)脈病變還需結(jié)合其他檢查手段。

1）彩色多普勒超聲：

可直接觀察動(dòng)脈管壁情況，有利于發(fā)現(xiàn)頸部動(dòng)脈夾層的直接征象，也可提供間接征象。

直接征象：包括血管雙腔改變（真腔和假腔）、血管壁間無回聲的血腫信號(hào)、動(dòng)脈管腔內(nèi)漂浮的內(nèi)膜等；

間接征象：血管狹窄、閉塞、血流速度減慢或增加、動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)升高或降低，出現(xiàn)側(cè)支血流或反向血流等。

2）經(jīng)顱多普勒超聲：

可測(cè)定動(dòng)脈血流速度及對(duì)栓子進(jìn)行監(jiān)測(cè)，獲得間接信息，如通過血流速度判斷血管狹窄程度、甚至閉塞、血栓栓子形成等。

圖 7：A. 椎動(dòng)脈夾層，顯示壁內(nèi)血腫，可表現(xiàn)為低回聲、等回聲或高回聲，與夾層的過程有關(guān)；B. 頸總動(dòng)脈夾層，顯示特征性的雙腔改變，彩色多普勒超聲圖像顯示兩束相同或不同顏色的多普勒血流信號(hào)。

例：

圖 8. 頸動(dòng)脈夾層在不同影像上的表現(xiàn)對(duì)比

圖 A. DSA 示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端不規(guī)則的梭形或瘤樣擴(kuò)張，伴遠(yuǎn)端狹窄，呈「火焰征」表現(xiàn)（紅色箭）；B. DSA 示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈表現(xiàn)為錐形狹窄，呈「鼠尾樣」表現(xiàn)（紅色箭頭）；

圖 C. 對(duì)比增強(qiáng) MRA 的 MIP 圖示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄（藍(lán)色箭）；D 與 C 為同一患者的 CTA，曲面重建（CPR）圖像是左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈呈錐形狹窄，呈「火焰征」表現(xiàn)（藍(lán)色箭）。

圖 9. 同一患者頸部動(dòng)脈夾層不同影像檢查表現(xiàn)

圖 A. 軸位 CTA 圖像顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈偏心低密度影（白色箭），懷疑為頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣斑塊或頸內(nèi)動(dòng)脈夾層壁內(nèi)血腫；B. 3D TOF MRA 顯示由壁內(nèi)血腫引起形成的新月形高信號(hào)（白色箭）；

圖 C 和 D. 分別為軸位 T1WI 和 T2WI 圖像，可清晰顯示呈新月形的壁內(nèi)血腫（白色箭）和內(nèi)膜瓣（白色箭頭）；E. 對(duì)比增強(qiáng) MR 血管造影圖像重建后顯示左頸內(nèi)動(dòng)脈呈錐形閉塞（白色箭頭）；F. DSA 圖像顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈管腔狹窄，呈「線樣征」表現(xiàn)（黑色箭），符合動(dòng)脈夾層表現(xiàn)。

總之，不同影像學(xué)檢查方式對(duì)頸動(dòng)脈夾層不同征象的顯示程度不同。

對(duì)于影像學(xué)上表現(xiàn)典型的串珠征、雙腔征或內(nèi)膜瓣等典型征象的頸動(dòng)脈夾層，CTA、MRI 和 DSA 均可單獨(dú)診斷，對(duì)于影像表現(xiàn)不典型者需要多種檢查手段結(jié)合才能明確診斷。

1）對(duì)于存在典型臨床癥狀（出血、缺血、神經(jīng)功能缺損等）及有頭頸部外傷史的人群，特別是中青年卒中患者，建議進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈影像檢查以明確或排除夾層病變；

2）對(duì)于初次就診的可疑頸部動(dòng)脈夾層患者，推薦應(yīng)用 CT + CTA 或 MRI + MRA 進(jìn)行初步篩查；

3）全腦 DSA 是診斷頸部動(dòng)脈夾層的重要檢查手段，也能同時(shí)進(jìn)行血管內(nèi)治療，對(duì)已明確診斷或高度可疑夾層病變，推薦 DSA 檢查準(zhǔn)確評(píng)估病變血管的管腔構(gòu)型、血流方式及側(cè)支循環(huán)情況；

4）懷疑創(chuàng)傷性動(dòng)脈夾層或急診患者，推薦應(yīng)用 CTA，若結(jié)果可疑或不能明確診斷，推薦行 HR MRI 或 DSA 檢查；

5）懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，推薦行頭顱 CT 平掃明確出血大體部位及嚴(yán)重程度；

6）懷疑顱內(nèi)缺血性病變推薦行 MRI 檢查，結(jié)合 DWI 明確是否存在急性期梗死灶，必要時(shí)行顱腦 CT 或 MRI 灌注檢查，明確是否存在缺血低灌注區(qū)；

7）頸部血管超聲、傳統(tǒng)的 TOF MRA 或增強(qiáng) MRA 可用于動(dòng)脈夾層的初篩，高度可疑夾層者推薦進(jìn)一步針對(duì)靶血管行 HR MRI 檢查；

8）經(jīng) DSA 檢查確診或高度懷疑夾層病變的患者，推薦進(jìn)行 HR MRI 檢查作為補(bǔ)充，評(píng)價(jià)血管壁情況，對(duì)夾層病變的壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜瓣及相鄰組織受壓情況進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)結(jié)合顱腦 CT 或 MRI 平掃或灌注檢查幫助明確顱內(nèi)缺血或出血病變等情況。

9）目前尚無評(píng)估頸部動(dòng)脈夾層的單一金標(biāo)準(zhǔn)，推薦多項(xiàng)檢查結(jié)合，對(duì)頸動(dòng)脈管壁及管腔進(jìn)行綜合評(píng)估明確診斷，CTA、MRA、HR-MRI 和 DSA 有助于診斷頸部動(dòng)脈夾層，但各有其優(yōu)勢(shì)與局限性，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況及患者個(gè)體化選擇。