目前，卒中已成為全球人類的第二大死亡原因和主要致殘?jiān)?，?yán)重威脅著人類健康。卒中患者因應(yīng)激性高消耗、意識(shí)障礙、吞咽困難、胃腸功能紊亂等原因，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可高達(dá)62.0%。

營(yíng)養(yǎng)不良是急性卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致急性卒中患者轉(zhuǎn)歸不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，早期識(shí)別與糾正營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，可預(yù)防衰弱的發(fā)生，有利于降低卒中患者病死率。

常用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表

1.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002——NRS2002

總分≥3分，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持

2.微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估——MNA-sf

3.主觀整體評(píng)估——SGA

4.重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)——NUTRIC

營(yíng)養(yǎng)治療

研究發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中急性期患者宜盡早開(kāi)始應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率，亦可降低肺內(nèi)感染、壓瘡及肺炎發(fā)生率；對(duì)于合并有胃腸道功能障礙者應(yīng)選擇腸外營(yíng)養(yǎng)治療，并視患者胃腸道功能情況逐步過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，以此提高臨床治療效果，促進(jìn)患者病情恢復(fù)和營(yíng)養(yǎng)狀況的改善。

與創(chuàng)傷性腦損傷、敗血癥或燒傷等其他危重癥患者不同，卒中后急性期患者并不會(huì)處于非常高的代謝狀態(tài)。卒中發(fā)生后的第1周，基礎(chǔ)能量需求僅比非疾病狀態(tài)時(shí)增加7%~26%。與缺血性卒中相比，出血性卒中患者靜息時(shí)的能量需求略有增加。腸壁的完整性取決于腸系膜的血流和腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的存在。

卒中患者空置腸道可能會(huì)導(dǎo)致腸絨毛和隱窩迅速萎縮，腸壁通透性增加，致病性腸道細(xì)菌經(jīng)腸壁易位，所有這些過(guò)程最終都會(huì)導(dǎo)致敗血癥風(fēng)險(xiǎn)增加。卒中后食物攝入不足的患者也會(huì)迅速丟失肌肉組織。因此，應(yīng)盡早對(duì)卒中患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。

1.飲食營(yíng)養(yǎng)支持治療

卒中患者的飲食營(yíng)養(yǎng)治療的目的是為提供全身營(yíng)養(yǎng)支持，保護(hù)腦功能，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和功能的恢復(fù)。對(duì)于能自主進(jìn)食的患者，碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的合理攝入能有效預(yù)防和糾正營(yíng)養(yǎng)不良。

推薦能量按每天30~40 kcal供給，其中碳水化物以谷類為主，總能量>55%，種類應(yīng)該多樣化，粗細(xì)搭配。蛋白質(zhì)每天攝入 1.5~2.0 g/kg，其中動(dòng)物蛋白質(zhì)>20 g/d，以魚(yú)類、家禽、瘦肉等含脂肪少且蛋白質(zhì)高的為主，豆類每天>30 g。脂肪攝入應(yīng)小于總熱能的30%，其中膽固醇應(yīng)<300 mg/d。含飽和脂肪酸高的肥肉、動(dòng)物油脂，以及動(dòng)物的內(nèi)臟等應(yīng)少吃或不吃。對(duì)于超重患者脂肪應(yīng)小于總能量的 20%，膽固醇小于200 mg。

2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持方式，研究表明，20%的卒中患者在急性期可能需要腸內(nèi)管喂養(yǎng)，8%的患者需要長(zhǎng)期（超過(guò)6個(gè)月）腸內(nèi)管喂養(yǎng)。存在吞咽困難、昏迷和營(yíng)養(yǎng)不良的急性卒中患者推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

一項(xiàng)meta分析對(duì)14項(xiàng)研究共5 824例卒中患者進(jìn)行的分析顯示，入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良和吞咽困難會(huì)增高卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。因此，在胃腸道功能耐受的前提下，重癥卒中患者應(yīng)盡早選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，24~48 h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可減少顱腦損傷患者和內(nèi)科ICU患者的感染并發(fā)癥和住院時(shí)間。如無(wú)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、糖尿病酮癥酸中毒、肝昏迷、嚴(yán)重惡心嘔吐、腹脹等嚴(yán)重代謝紊亂，則應(yīng)及早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于卒中吞咽困難患者而言，與暫緩或延遲管飼相比，早期接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于保持腸道功能完整性，防止腸道通透性增加，降低全身感染和多器官功能障礙綜合征風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低病死率。營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)（10~20 ml/h）可能足以防止腸黏膜萎縮。下表為相關(guān)指南對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)的總結(jié)↓

《中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指南（2020）》相關(guān)推薦

• 經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃殘余量；如果胃殘余量較大(>250 ml)，應(yīng)考慮調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，如改變置管位置、降低喂養(yǎng)頻率、換用喂養(yǎng)途徑或停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(證據(jù)C，強(qiáng)推薦，96%)。

3.腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療

當(dāng)卒中患者由于胃腸道功能受損，患者經(jīng)口或管飼無(wú)法滿足其營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)，可以通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)來(lái)滿足。腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用可以避免患者長(zhǎng)期禁食影響臨床轉(zhuǎn)歸。適當(dāng)配合腸外營(yíng)養(yǎng)治療，可以減輕各臟器功能損傷。但研究顯示，在死亡率、功能結(jié)局和住院時(shí)間方面，腸外營(yíng)養(yǎng)并不明顯優(yōu)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。