腦出血是致殘率、病死率最高的腦卒中類型，占所有腦血管病的20%~30%，急性期病死率為30%～40%，是嚴重危害人類健康的疾病之一。為了更深入地認識腦出血這一臨床急癥，來自北京地壇醫(yī)院的杜志剛主任為我們梳理了腦出血的診治要點，現(xiàn)在來一起學(xué)習(xí)一下。

百轉(zhuǎn)千回的血管——腦復(fù)雜的供血系統(tǒng)

為什么會發(fā)生腦出血，得從腦部這一復(fù)雜組織的解剖結(jié)構(gòu)說起。

腦的動脈血液供應(yīng)來自：① 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)；② 椎-基底動脈系統(tǒng)。

頸內(nèi)動脈：頸內(nèi)動脈經(jīng)破裂孔進入顱內(nèi)，顱內(nèi)段穿硬腦膜經(jīng)海綿竇，依次分出眼動脈、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈、大腦前動脈(視交叉旁分出)，終支為大腦中動脈。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供應(yīng)：額葉，顳葉、頂葉和基底核等大腦前3/5的血流，又稱腦的前循環(huán)。

椎-基底動脈系統(tǒng)：雙側(cè)椎動脈入顱后分出小腦后下動脈，行至橋延溝匯合成基底動脈，依次分出小腦前下動脈、腦橋支、內(nèi)聽動脈、小腦上動脈，至腳間窩基底動脈分成左右兩條大腦后動脈。

兩條大腦后動脈向上呈環(huán)狀，并發(fā)出多支丘腦穿通支、丘腦膝狀體穿通支和脈絡(luò)膜后動脈，皮層支供應(yīng)大腦顳葉底面和枕葉。

椎基底動脈系統(tǒng)供應(yīng)腦后部2/5，包括腦干、小腦、大腦半球后部以及部分間腦的血液，又稱腦的后循環(huán)。

血管不可承受之重——病因及發(fā)病機制

正常腦動脈能耐受150mmHg壓力而不破裂，長期持續(xù)性高血壓，使腦內(nèi)小動脈硬化，發(fā)生脂肪玻璃樣變，形成微小動脈瘤，當血壓突然升高時，血管破裂出血。

腦出血的病因較多，常見的有以下幾種，其中高血壓性腦出血是最常見的病因。

常見：

1.高血壓、腦動脈硬化；

2.先天性動脈血管畸形或動脈瘤，Moyamoya??；

3.血液病(白血病、再障、血小板減少、血友病等)；

4.抗凝或溶栓治療及梗死后的腦出血；

5.類淀粉樣血管病。

少見的病因有：

1.腦動脈炎，病毒感染導(dǎo)致管壁壞死破裂；

2.VitC及K缺乏，腦內(nèi)小血管內(nèi)膜壞死；

3.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。

腦出血易發(fā)生出血的動脈有：（詳情可見下圖所示）

·1.大腦中動脈分支→豆紋動脈外側(cè)支

·2.大腦后動脈的分支→丘腦穿通動脈

·3.大腦后動脈的分支→丘腦膝狀動脈

·4.橋腦出血是基底動脈分支→旁正中動脈

·5.小腦出血→小腦上動脈分支

·6.腦室出血→脈絡(luò)叢血管破裂

亂成一鍋粥——腦出血的病理

絕大多數(shù)高血壓性ICH在基底節(jié)的殼核和內(nèi)囊處最常發(fā)生，約占ICH的70%。其次為丘腦、腦葉、腦橋、小腦、腦室等。

ICH癥狀的產(chǎn)生主要是由于腦組織局部出血，血腫形成引起的腦水腫，腦組織受壓、推移、軟化、壞死等。出血側(cè)大腦半球水腫、腫脹明顯，可致該側(cè)腦室明顯變形以及向?qū)?cè)推移，重者可形成腦疝，腦疝是各類腦出血最常見的直接致死原因。

基底節(jié)區(qū)ICH血液可破入側(cè)腦室和蛛網(wǎng)膜下腔。在新近出血的病灶中，受出血破壞的腦組織呈現(xiàn)不規(guī)則的腔，腔內(nèi)充滿了凍狀液化的血液，腔的周圍是軟化帶，由于出血水腫造成局部靜脈引流受礙而致軟化帶有較多斑點狀出血。

急性期后血塊融解，吞噬細胞清除含鐵血黃素和壞死的腦組織膠質(zhì)增生，小出血灶形成膠質(zhì)瘢痕，大出血灶形成中風(fēng)囊。

定位體征很關(guān)鍵，一眼識別有技巧

出血部位不同可表現(xiàn)有某些特有的癥狀及體征，定位體征可用于診療時判斷出血部位。

1、基底節(jié)區(qū)出血

這是高血壓腦出血的好發(fā)部位，占ICH的60%~70%（殼核最常見占60%、丘腦10%、尾狀核、帶狀核少見）。

① 殼核出血：即內(nèi)囊外側(cè)型，（豆紋動脈破裂），血腫向內(nèi)壓近內(nèi)囊：

● 病灶的對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲（三偏）。

● 雙眼球向病灶凝視。

● 優(yōu)勢半球病變可有失語。

● 出血量多可有意識障礙。

若基底節(jié)區(qū)出血量>30ml，病情重，十分危急，會出現(xiàn)以下表現(xiàn)：

● 發(fā)病急，意識障礙重，嘔吐咖啡樣物。

● 中樞性呼吸衰竭（潮式）。

● 應(yīng)激性潰瘍。

● 眼球向病灶側(cè)凝視或眼球固定。

● 偏癱、肌張力↓，病理征(+)，平臥時，患肢呈外旋位。

● 腦疝；出血側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體偏癱，中樞性高熱。

② 丘腦出血（丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂出血）：即內(nèi)囊外側(cè)型，血腫向外壓迫內(nèi)囊：

● 病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲（三偏），深感覺障礙更重。

● 向下擴展到下丘腦及中腦時，出現(xiàn)眼球偏斜、分離性斜視、上視障礙或凝視鼻尖。

● 出血波及到下丘腦或破入第三腦室，意識障礙加深，瞳孔縮小，去皮層強直等中線癥狀。

③ 尾狀核頭出血

出血量小癥狀輕易破入腦室

● 頭疼、嘔吐，腦膜刺激征(+)。

● 可有對側(cè)中樞性舌面癱。

● 類似蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2、腦葉出血

以頂葉多見，其次、顳、枕、額葉、也可同時累及幾個葉。

· 年輕人多見于血管畸形，Moyamoya病，血腫邊不規(guī)則，血腫內(nèi)混雜密度。

· 老年人多見于腦動脈硬化，類淀粉樣血管病，腫瘤等。

· 臨床表現(xiàn)取決于出血部位和量。

· 突然頭痛，頭痛程度與血腫有否破入。

· 腦室或蛛網(wǎng)膜下腔有關(guān)。

· 可有偏癱、軀體感覺障礙，偏癱特點。

· 單癱或上下肢癱的程度不一致。

· 可有癲癇，精神癥狀，不完全性失語，強握、摸索、視力障礙、腦膜刺激征等。

不同腦葉出血也可見其特點：

● 額葉—偏癱，運動性失語(Broca)，精神異常、摸索、強握等。

● 顳葉—幻視、幻聽，精神癥狀，感覺性失語(Wernicke)等。

● 頂葉—偏身感覺障礙、失用、體像障礙等。

● 枕葉—視野缺損或皮質(zhì)盲。

3、腦干出血

中腦出血

出血量少→同側(cè)或雙側(cè)動眼神經(jīng)損害，眼位異常，伴對側(cè)或雙側(cè)錐體束征。

大量出血→深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大，立即死亡。

橋腦出血：（基底動脈腦橋支破裂）

占10%，是腦干出血的好發(fā)部位。表現(xiàn)突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、側(cè)視麻痹、交叉性癱瘓、四肢癱瘓。

① 輕型：出血＜5ml

· 意識清。

· 病變位于腹外側(cè)時，表現(xiàn)病灶側(cè)外展神經(jīng)麻痹及周圍性面癱，對側(cè)肢體癱和偏身感覺障礙。(Millard-Gubler syndrome)。

● 橋腦的基底部受損：（閉鎖綜合征）

● 表現(xiàn)眼球水平運動障礙，雙側(cè)面癱，舌癱、構(gòu)音、吞咽運動障礙、四肢癱，病理征陽性。大腦半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無損，意識清楚?？捎懈邿?、大汗、應(yīng)激性潰瘍、心肌缺血等。

② 重型：出血＞5ml

· 意識障礙重。

· 四肢癱、少數(shù)可出現(xiàn)去腦強直。

· 眼球浮動，瞳孔針尖樣縮小。

· 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，中樞性高熱，呼吸不規(guī)則，多在24~48h內(nèi) 死亡。

延髓出血

原發(fā)性延髓出血少見。多為橋腦出血擴展至延髓，表現(xiàn)突然昏迷，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂迅速死亡。

4、小腦出血：占10%

多見于小腦半球或小腦中外部。

· 突然眩暈，頻繁嘔吐，后枕部劇烈頭痛。

· 病變側(cè)共濟失調(diào)，眼球震顫。

· 出血量大者，可出現(xiàn)昏迷，顱內(nèi)壓升高，極易發(fā)生枕大孔疝死亡。

5、腦室出血

原發(fā)性腦室出血（脈絡(luò)叢血管）

· 頭痛嘔吐，頸項強直。

· 意識障礙或一過性意識障礙。

· 呈血性，出血量小時，預(yù)后好。

· 大量出血者，病情重，昏迷，瞳孔 極度小，兩眼分離性斜視或眼球浮動，四肢弛緩性癱，可有去腦強直，呼吸深大，預(yù)后差。

繼發(fā)性腦室出血

多為基底節(jié)區(qū)和丘腦出血流入蛛網(wǎng)膜下腔，除頭痛、嘔吐外，可有明顯的定位體征。

輔助檢查有側(cè)重，根據(jù)癥情選擇

頭顱CT：是確診腦出血的首選檢查

① 急性期CT顯示高密度影。

② 可顯示出血部位，出血量，中線移位，有否破入蛛網(wǎng)膜下腔及腦室，有助于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。

③ 血腫量計算法，血腫量=長×寬×層面×π/6

頭顱MRI：對腦出血敏感，可明確出血部位、范圍，腦水腫及腦室情況。

MRI 的表現(xiàn)取決于血腫所含血紅蛋白量的變化。此檢查耗時較長，不如CT簡便、快捷，但對幕下出血優(yōu)于CT。

腦血管造影（DSA、MRA、CTA）可顯示血管走行移位，還可發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤、血管畸形及moyamoya病等病因。

腰穿腦脊液檢查：腦脊液壓力增高，多呈均勻一致血性。無條件做CT時，病情不十分危重，無明顯顱內(nèi)高壓者可慎重進行腰穿。

血、尿常規(guī)、血糖、電解質(zhì)檢查：有助于鑒別診斷和了解患者全身狀況。

明確診斷是成功的第一步

結(jié)合以下情況可診斷腦出血：

· 發(fā)病年齡50歲以上有高血壓病史。

· 多在活動或情緒激動時發(fā)病。

· 發(fā)病突然，有不同程度意識障礙及頭痛、嘔吐、高顱壓癥狀。

· 偏癱、失語、NS局灶體征。

· 影像學(xué)檢查是診斷腦出血最可靠的診斷依據(jù)。

診斷與鑒別診斷缺一不可

治療爭分奪秒，不容有失

1、急性期

急性期的治療是為了挽救病人生命、減少殘疾、防止復(fù)發(fā)，是治療的關(guān)鍵時期。

一般治療

· 原則上就地治療，避免長途搬運，盡量讓患者安靜臥床。

· 保持呼吸道通暢，維持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡，加強護理。

· 降低體溫可降低腦代謝率，減少耗氧量，保護腦細胞，減少腦水腫。多采用物理降溫，如冰帽、冰毯等。

脫水降顱壓，控制腦水腫，防止腦疝形成

· 20%甘露醇125-250ml靜脈滴注 1次。

· 速尿20-40mg 靜脈推注，1次/6-8h，或與甘露醇交替使用，時間一周左右。

· 甘油果糖250ml-500ml，1-2次/d。

· 20%或25%人血清白蛋白50-100ml靜脈滴注，1-2次/d，可提高膠體滲透壓，脫水作用持續(xù)時間較長，又可避免低血壓。

注意事項：在腦出血的活動期，起病后6h內(nèi)，出血 可能尚未停止，使用脫水劑應(yīng)慎重。腦出血急性期使用甘露醇，對出血的腦組織無效，而是使正 常腦組織脫水，腦體積變小，引起繼發(fā)出血。

腎上腺糖皮質(zhì)激素抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓作用緩 慢，不主張常規(guī)使用。合并消化道出血、肺部感 染以及糖尿病患者應(yīng)慎用或禁用。

對嚴重腦水腫、顱內(nèi)高壓者，脫水治療效果不好時，應(yīng)進行手術(shù)減壓。

血壓控制

對于急性期血壓控制標準尚不統(tǒng)一定論。目前認為，急性腦出血患者降血壓的速度不宜太快、下降的幅度也不宜過大，檢測血壓更為重要，對持續(xù)性升高的血壓需采取相應(yīng)的處理措施。

首先應(yīng)注意區(qū)別不同原因?qū)е碌难獕荷撸纾?/span>

各種刺激導(dǎo)致短暫性、反應(yīng)性血壓升高：焦慮、緊張、白大衣效應(yīng)等；

腦卒中后顱內(nèi)壓升高 → 血壓升高

短暫性反應(yīng)性高血壓 → 鎮(zhèn)靜

顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的高血壓 → 積極降顱壓

原有高血壓病史者 → 降壓藥物，緩慢平穩(wěn)地降壓

急性期高血壓如何處理？

· 血壓>200/120mmHg可作降壓治療；

· 使血壓維持在略高于發(fā)病前的水平；

· 血壓在180/105mmHg以下可觀察，可不必使用降壓藥。血壓持續(xù)過低，應(yīng)選用升壓藥；

· 注意個體對降壓藥的敏感性。

治療時可先用脫水劑，如血壓仍不下降，說明血壓升高可能與高顱壓無關(guān)，再選用降壓藥。降血壓時應(yīng)注意，要緩慢降壓，血壓下降不能太多，不適當?shù)慕祲嚎墒鼓X灌注壓降低，加重血腫周圍組織損害，通常采用25%硫酸鎂10ml肌注或靜點。

手術(shù)治療

目的：清楚血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命。對出血量大，內(nèi)科治療病情不斷變化，CT證實血腫繼續(xù)擴大者。可考慮手術(shù)治療。手術(shù)的方法有幾種:去骨瓣減壓、小骨窗開顱清除血腫、血腫微創(chuàng)清除術(shù)，神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療，碎吸技術(shù)及單純抽吸等。

2、恢復(fù)期治療

① 只要生命體征平穩(wěn),康復(fù)治療應(yīng)早期進行，3個月內(nèi)進行癱瘓肢體的運動鍛煉、語言訓(xùn)練等康復(fù)治療，促進功能恢復(fù)。

② 控制高血壓，預(yù)防復(fù)發(fā)。

至此歸納總結(jié)，本文基本囊括了腦出血的基礎(chǔ)與臨床知識要點，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治困難之處就在于腦的結(jié)構(gòu)與生理功能復(fù)雜，診斷有難度；某些疾病起病急驟，治療有難度；影響預(yù)后的因素較多，恢復(fù)有難度。希望各位攻堅克難，不斷進步。

來源：醫(yī)學(xué)界

編輯：Arzt

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