朱麗穎賈春華

水氣病篇是《金匱要略》 的重要章節(jié)， 其所論及的辨證方法及治法為后世治療水腫病奠定了 基礎(chǔ)， 在論述四水時， 篇中以病名為綱， 系統(tǒng)論述了 四水的癥狀， 病因， 病機以及治法， 并提出了 治療水氣病的法則： 發(fā)汗、 利小便、 峻下逐水。 通過對《金匱要略亡水氣病脈證并治第十四》 研究，我們可以發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)按四水分類外， 依據(jù)格式塔心理學(xué)的相似性原理， 以存在另外的分類方法，以方為綱的水氣病辨證體系， 并且在此基礎(chǔ)上對于傳統(tǒng)的治水法則有一個新的認識。

１以方為綱， 統(tǒng)領(lǐng)四水

篇中第一條即對水氣病進行了 分類， 說明了 水氣病的形成不外肺失宣降， 通調(diào)失職； 脾失健運，轉(zhuǎn)輸不能； 腎失開合， 蒸化失職。 并提出了 水氣病臨證時要注意分辨水的在上， 在下， 在表， 在里。其后， 篇中以四水為綱， 分別提出其癥狀表現(xiàn)及治療方劑， 結(jié)合對四水的癥狀分類， 茲總結(jié)如下：

風(fēng)水， 其主要癥狀有： 面目腫大、 腰以下腫或一身悉腫， 汗出惡風(fēng)或有熱， 骨節(jié)疼痛或身體重而酸， 脈浮或沉滑。 方用防己黃芪湯、 越婢湯或杏子湯。

皮水， 其主要癥狀有： Ｊｊｌ寸腫按之沒指、 四肢腫或聶聶動或一身面目黃腫， 小便不利， 不惡風(fēng)寒，其腹如鼓， 不渴， 脈浮或沉。 方用防己茯苓湯、 越婢加術(shù)湯、 甘草麻黃湯或蒲灰散。

正水， 其主要癥狀有： 身腫或胸膈有水， 喘， 脈沉遲。 方用麻黃附子湯。

石水， 腹?jié)M不喘， 脈沉。 方藥無。

由上可以看出， 除蒲灰散之外， 其余方劑基本可以概括為兩大陣營， 一是以防己黃芪湯為代表，包括防己黃芪湯， 防己茯苓湯； 一是以越婢湯為代表， 包括越婢湯， 越婢加術(shù)湯， 甘草麻黃湯， 杏子湯， 麻黃附子湯。 以下將對兩個以方劑為代表的體系做一說明。

１． １防己黃芪湯系統(tǒng)

１． １． １防己黃芪湯

此方在《金匱要略》 原文中出現(xiàn)了 ３次，

風(fēng)濕， 脈浮身重、 汗出惡風(fēng)者， 防己黃芪湯主之。 （痙濕喝病脈證第二）風(fēng)水， 脈浮身重、 汗出惡風(fēng)者， 防己黃芪湯主之。 （本篇）治風(fēng)水， 脈浮為在表， 其人或頭汗出， 表無他病， 病者但下重， 從腰以上為和， 腰以下當(dāng)腫及陰， 難以屈伸。 （本篇附方： 《外臺》 防已黃芪湯）

綜合以上癥狀， 防己黃芪湯的對應(yīng)癥狀為： 身重， 腰以下腫， 汗出惡風(fēng)， 脈浮， 此為水濕內(nèi)停，衛(wèi)陽不足之證。 防己黃芪湯組成為： 防己一兩、 甘草半兩（炒）、 白術(shù)七錢半、 黃芪一兩一分（去蘆）。由方證對應(yīng)可知防己黃芪湯有利水?dāng)亢箤嵄淼淖饔茫?從用藥來看， 通過補益脾胃， 使得源于中焦的脾胃之氣得到補充， 固護肌表以抵抗邪氣內(nèi)侵， 健運脾胃使水濕得以運化通利。

１． １． ２防己茯苓湯

本篇條文： 皮水為病， 四肢腫， 水氣在皮膚中， 四肢聶聶動者， 防己茯苓湯主之。 方劑組成：防己三兩、 黃芪三兩、 桂枝三兩、 茯苓六兩、 甘草二兩。 此方與防己黃芪湯相比， 在藥量加大的基礎(chǔ)上將白術(shù)換成了 桂枝與茯苓。 由于皮水較風(fēng)水而言不惡風(fēng)寒， 故其汗出的癥狀應(yīng)當(dāng)相對較輕。 《神農(nóng)本草經(jīng)》 中講： 術(shù)， 味苦， 溫。 主風(fēng)寒濕痹、 死肌、 痙、 疸。 止汗， 除熱， 消食， 作煎餌。 由此可知白術(shù)被認為止汗作用明顯， 故在此條中將其替換亦無可厚非。 另外， 此條較前多出四肢聶聶動的癥狀， 因此可以推斷此二藥相對于白術(shù)而言， 不僅仍有良好的利水功效， 而且還具有更好的治療肌肉明動的作用， 這一點由《傷寒論》 中： “發(fā)汗后， 其人臍下悸者， 欲作奔豚， 茯苓桂枝甘草大棗湯主之” 一條中可窺見一斑， 其中茯苓與桂枝的用量比為２： １， 與防己茯苓湯中所用比例相同。 從其他三味藥的計量加大也可以間接推斷出， 此條水氣病的癥狀似乎應(yīng)該較前條所述癥狀有所加重，而防己與黃芪利尿作用均十分顯著， 故此方作用重在利水消腫， 平?jīng)_制動。 甘草一位在前方為炒用，此方為生用， 炒多偏補， 生多偏清， 此與前方癥狀較本方而虛相應(yīng)。兩方均以防己、 黃芪、 甘草為底， 在此基礎(chǔ)上針對癥狀的程度與新出現(xiàn)的癥狀進行藥味與劑量的改變。 其主要為補其不足而利其有余， 從中醫(yī)來講， 主要是通過用黃芪、 白術(shù)、 茯苓等藥補脾之氣， 健運中焦而達到固護營衛(wèi)， 通利水濕的功效。 因此這個體系可以認為是從脾進行論治的。

１． ２越婢湯系統(tǒng)

這個系統(tǒng)是以越婢湯為代表的方劑群。

１． ２． １越婢湯

風(fēng)水惡風(fēng)， 一身悉腫， 脈浮不渴， 續(xù)自汗出， 無大熱， 越婢湯主之。 方用麻黃六兩、 石膏半斤、生姜三兩、 大棗十五枚、 甘草二兩。 此條汗出無大熱的表述與《傷寒論》 中麻杏甘石湯的表述頗為類似： 發(fā)汗后， 不可更行桂枝湯， 汗出而喘， 無大熱者， 可與麻黃杏仁甘草石膏湯， 方中麻黃與石膏的比例為１： ２。 而越婢湯中的比例為３： ４， 麻黃的用量加大并不是為發(fā)汗或平喘， 而是以其大量來宣肺利水， 達到消腫的目的。

１． ２． ２越婢加術(shù)湯

本方是在越婢湯的基礎(chǔ)上加白術(shù)四兩， 除在本章提到兩次， 一為“里水者， 一身面目黃腫， 其脈沉， 小便不利， 故令病水。 ……越婢加術(shù)湯主之。 ” 此癥狀較越婢湯證明顯有加重。 另一條為“里水， 越婢加術(shù)湯主之， 甘草麻黃湯亦主之。 ” 此外， 在“中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五” 中附方有提到：越婢加術(shù)湯治肉極熱， 則身體津脫， 腠理開， 汗大泄， 歷節(jié)風(fēng)， 下焦腳弱。 麻黃六兩石膏半斤生姜三兩甘草二兩白術(shù)四兩大棗十五枚。 無論是身腫還是肉極， 都與濕邪密切相關(guān)， 用越婢湯發(fā)越水氣似乎力道不夠， 或者出現(xiàn)了 一些脾虛的癥狀， 因此加入白術(shù)以利小便， 從肺脾兩方入手共逐濕邪。

１． ２． ３甘草麻黃湯

本方只用了 甘草麻黃兩味藥： 甘草二兩麻黃四兩右二味， 以水五升， 先煮麻黃， 去上沫， 內(nèi)甘草， 煮取三升， 溫服一升， 重覆汗出， 不汗， 再服， 慎風(fēng)寒。 從煎煮法可以推斷出， 此處里水的癥狀中應(yīng)當(dāng)表現(xiàn)為無汗， 而藥物能達到效果的指征似乎是出汗。 此條兩方同主一病， 屬于同病異治的范疇， 其區(qū)別可能為里水挾熱與否故分而治之。

１． ２． ４麻黃附子湯

此方在本篇中治療“水病， 其脈沉小， 屬少陰” 之證。 《傷寒論》 少陰病中亦有論述。 其組成為：麻黃三兩、 甘草二兩、 附子一枚（炮）。 水病陽氣不足氣化不利而水腫， 水不僅聚于肌膚間， 更有可能聚于體內(nèi)， 甚至可出現(xiàn)在提綱證中提到的喘的癥狀， 用附子鼓動其陽氣， 甘草補中， 麻黃發(fā)越水氣， 利水消腫， 亦可兼有平喘之用。 杏子湯由于未見方， 所以暫不做討論， 但眾醫(yī)家認為其不外麻杏甘石或大青龍之類。

在以上羅列的方劑中， 每方必用麻黃與甘草， 因此將其歸為一類， 可以認為此二藥在對于水病的治療中， 尤其是對于邪氣相對較勝的水腫病來說是至關(guān)重要的。 從中醫(yī)的角度來講， 此類的水病都偏于在表， 通過宣發(fā)肺氣可達到理想效果， 因此可以認為此類方劑是從肺來進行論治的。

２討論

在做了 新的分類之后， 對于以上的陳述我們可以做如下探討：

２． １按照格式塔心理學(xué)的相似性原理， 在實驗中表明， 如果點與點之間的距離相同， 人們傾向于將顏色相同的點歸為一組。 從本篇當(dāng)中可以看出， 方劑的運用方面存在著明顯的相似性。 如果從治療的方面考慮， 按照方劑進行系統(tǒng)歸類似乎更合乎人們認識事物的習(xí)慣。 我們將本篇分為防己黃芪湯系統(tǒng)與越婢湯系統(tǒng)后， 可以明顯地看出， 每個系統(tǒng)在進行加減變換的時候， 都似乎是隨著病情的進展而用藥， 因此也可以初步認為， 風(fēng)水、 皮水、 正水、 石水在病性上其實是屬于遞進關(guān)系， 是水腫病的不同發(fā)展階段。 在治療上兩種體系基本是從兩大方面著手進行治療， 防己黃芪湯系統(tǒng)偏重于通過補中焦脾胃之不足進而利水消腫： 越婢湯系統(tǒng)偏重于從宣發(fā)肺氣而利水。

２． ２在對于治療水病的法則“發(fā)汗、 利小便” 可以有新的認識。 “腰以下腫， 當(dāng)利小便， 腰以上腫， 當(dāng)發(fā)汗乃愈。 ’ ’ 由前述可知， 防己黃芪湯系統(tǒng)癥狀多為腰以下或四肢腫， 而較少出現(xiàn)一身悉腫或頭面腫的癥狀， 而越婢湯系統(tǒng)則正好相反。 防己黃芪湯系統(tǒng)體現(xiàn)利小便這一點顯而易見， 但越婢湯系統(tǒng)是否則是兼顧了 發(fā)汗與利尿二法呢， 也不盡然。 至少從中醫(yī)對藥物的認知角度來講， 仲景并沒有在一身悉腫的時候采用通利小便的藥物， 而只是運用了 被認為有發(fā)汗作用的藥物， 并且是在其已經(jīng)有汗的前提下進行使用， 如越婢湯證。 因此是否可以認為， 治療水腫病其實只有一條途徑就是利小便， 謂其法“發(fā)汗” 只是因為， 在用了 麻黃此種在《神農(nóng)本草經(jīng)》 中被認為有發(fā)汗而無利小便作用的藥后， 也達到了 消除水腫的目的， 但并不意味著仲景認為僅僅發(fā)汗而小便不甚通利就可以治療水腫， 所謂“治濕不利小便， 非其治也” 。 無論是從中醫(yī)的角度上說麻黃可以通過宣發(fā)肺氣而利水，還是有現(xiàn)代研究證明麻黃的利尿作用非常明顯， 都只能說明， 這些利用了 麻黃的方劑， 治療水腫病的時候的確是達到了 利尿的目的， 在服藥前是否有汗并不影響麻黃在水腫病的應(yīng)用， 且在服藥后出汗也僅僅只能作為一種藥物起效的指征， 而不應(yīng)認為通過發(fā)汗將身體多余的水分排了 出去而不需要通過小便。 古代將“發(fā)汗” 與“利小便” 并存為治法只能說明， 在對于一些藥物功效的認知方面存在不足， 但這并不影響其臨床的使用。 “發(fā)汗” 和“利小便” 的治法命名本身就是通過現(xiàn)象觀察得來的， 服藥后有汗出則叫發(fā)汗， 有小便利則叫做利小便， 兩者可以并存， 也可以單獨出現(xiàn)。 因此我們在對于治療水氣病法則的理解上， 不能僅僅抓著“發(fā)汗” 二字， 要通過現(xiàn)象看到本質(zhì)。

３結(jié)論

通過以上的分析， 以方為綱不僅可以使全篇關(guān)于四水的治療更加清晰， 便于后學(xué)之人進行理解，并且從方藥的加減變化可以了 解到疾病變化間的層次關(guān)系， 便于臨床應(yīng)用。 對于法則的探討只是筆者的拙見， 僅僅是換了 一種角度理解， 并不影響對于經(jīng)典的繼承， 在治療水氣病時， 我們應(yīng)當(dāng)能夠認識到， 水腫可能由于肺氣郁閉， 脾虛失運， 腎陽不足， 三焦氣化不利等原因， 通過運用藥物以宣發(fā)肺氣， 益氣健脾， 溫腎助陽， 通利三焦等方法使水濕之邪從小便而走， 達到消除水腫的目的。