作者：沈秋英 農(nóng)光民 顧永耀

本文刊于：中華兒科雜志, 2016,54(10): 781-782

正文

例1男，13歲11個月，因"胸悶、氣促3個月"于2012年7月入院，時有咳嗽、咳痰、痰中帶血絲。當?shù)匦l(wèi)生院曾按"肺炎"予抗感染治療，無緩解，且胸悶氣促逐漸加重，夜間不能平臥。當?shù)蒯t(yī)院查心臟彩超示大量心包積液，胸部CT示兩肺間質(zhì)性炎癥；右側(cè)胸腔少量積液；縱隔軟組織增厚。行心包穿刺引流出3 200 ml血性液，紅細胞滿視野。為進一步診治，至我院就診?；純鹤?歲起反復(fù)下呼吸道感染，約5～6次/年，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)，隨年齡增長發(fā)病次數(shù)稍減少。

入院查體：心率100次/min，呼吸20次/min，未見鼻翼煽動，三凹征(－)；卡疤(＋)。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。心律齊，心音有力，未聞及雜音，肝脾不大，未見杵狀指(趾)，四肢無水腫。

輔助檢查：結(jié)核菌素試驗陰性。血常規(guī)示血紅蛋白103 g/L，平均紅細胞體積60 fl，平均紅細胞血紅蛋白含量20 pg，示輕度小細胞性貧血。尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率、肝腎功能、自身抗體、免疫功能等檢查未見異常。心臟彩超示心包積液。胸部高分辨率CT(HRCT)示兩肺小葉間隔增厚，各肺葉散在分布斑片狀影，邊界模糊；縱隔彌漫性不規(guī)則低密度腫塊影，CT值約14～30 HU，包繞血管、氣管支氣管；雙側(cè)胸腔積液()。痰涂片可找見含鐵血黃素細胞。胸腔積液血性，有核細胞總數(shù)2 600×106/L，多葉核細胞0.30，單個核細胞0.60；乳糜試驗陽性。支氣管鏡：雙肺1～4級支氣管黏膜充血，黏膜稍增厚，可見縱行皺襞，管腔內(nèi)見少許黏稠分泌物。支氣管肺泡灌洗液細胞學(xué)見大量上皮細胞。肺功能示：輕中度彌散功能障礙，中度限制性通氣功能障礙。行胸腔鏡下縱隔活檢術(shù)，術(shù)中見縱隔腫物大小約10 cm×10 cm，范圍由胸膜頂?shù)叫刂鲃用}、心包及左肺上葉，邊界清，質(zhì)軟，觸之呈水樣液體流出，輕度渾濁，易出血?？v隔腫物第一次病理示：局部梭形細胞增生，局部區(qū)域有脈管瘤樣改變， 形態(tài)符合淋巴管瘤改變，免疫組織化學(xué)CD34陽性(梭形細胞＋＋)()。第二次病理示D2－40陽性(外院)，診斷：彌漫性肺淋巴管瘤病(DPL)。

圖1例1胸部高分辨率CT示兩肺小葉間隔增厚，各肺葉散在斑片狀影，縱隔彌漫性不規(guī)則接近水密度影，包繞血管、氣管支氣管；雙側(cè)胸腔積液

圖2例1縱隔組織病理圖示梭形細胞增生，局部區(qū)域有脈管瘤樣改變，CD34表達(免疫組織化學(xué)×200)

圖3例2胸部高分辨率CT示兩肺小葉間隔增厚，右側(cè)肺葉片狀致密影，內(nèi)見空氣支氣管征，兩側(cè)胸腔積液；縱隔內(nèi)(從胸廓入口至膈面)填充稍高密度影，血管及心臟被包繞其中

圖4 例2心包組織病理圖示海綿狀淋巴管瘤形態(tài)為主，管腔呈不規(guī)則裂隙或腔隙狀，襯覆單層、間隙較寬的內(nèi)皮細胞，無明顯異型性，D2－40表達(免疫組織化學(xué)×200)

初始予地塞米松0.22 mg/(kg·d)靜脈滴注6 d，后改潑尼松1.3 mg/(kg·d)，患兒仍有反復(fù)胸悶、氣促，定期復(fù)查胸部CT縱隔影及兩肺病灶較前曾有減小，后無變化，胸腔積液反復(fù)，心包積液無增多，予定期胸腔穿刺抽液治療。后采用2011年Ozeki等[]報道的口服普萘洛爾的方法進行治療，從0.4 mg/(kg·d)逐漸加量至3.77 mg/(kg·d)，即200 mg/d，并將潑尼松逐漸減量至10～15 mg/d。期間患兒僅劇烈運動后有胸悶、氣促，監(jiān)測胸腔及心包B超，胸腔積液逐漸減少，心包積液少量。普萘洛爾口服4個月后查心電圖示房性逸搏心律，將普萘洛爾減量至90 mg/d，分3次口服。后患兒再次出現(xiàn)咳血絲痰，復(fù)查胸部CT示兩肺滲出性病變增多，普萘洛爾加回至200 mg/d，后患兒偶有胸悶、氣促，心包、胸腔積液時有增多，兩肺病灶稍增多，予適當增加激素用量可緩解。

患兒定期門診復(fù)診，在服用普萘洛爾2年后再次出現(xiàn)胸悶、氣促加重，復(fù)查胸部CT肺部病灶較前大致相同，右側(cè)胸腔積液較前增多，大量心包積液。予心包、胸腔穿刺抽液后緩解，均為血性混濁液。后患兒于外院行支氣管鏡下肺活檢術(shù)，術(shù)后7 min因肺部大量出血搶救無效死亡，當時患兒16歲8個月。

例2男，13歲5個月，因"反復(fù)咳嗽、呼吸困難10個月余"于2013年2月入院。12歲時因呼吸困難，咳嗽、活動耐力下降入住當?shù)蒯t(yī)院。查胸部CT示：右側(cè)胸腔、心包大量積液，兩肺炎癥。行心包穿刺抽液為血性液，予行心包大部分切除術(shù)、右側(cè)清胸術(shù)治療。術(shù)后患兒上述癥狀緩解，1、3個月后復(fù)查胸部CT示心包、胸腔積液明顯減少，但術(shù)后6個月復(fù)查胸部CT示心包、胸腔積液增多，患兒無呼吸困難癥狀，未予特殊處理。約10個月后患兒出現(xiàn)平臥時呼吸困難、咳嗽，到我院就診。

入院查體：心率120次/min，呼吸20次/min，無鼻翼煽動，三凹征(－)，右下肺肋間隙稍寬，右下肺呼吸音減弱，可聞及中、小水泡音，心律齊，心音低鈍，未聞及雜音。肝脾不大，輕度杵狀指(趾)。

輔助檢查：血紅蛋白141 g/L，紅細胞沉降率、肝腎功能、自身抗體、免疫功能測定未見異常。心臟CT平掃＋增強示殘余心包積液。胸部HRCT示：小葉間隔增厚，右側(cè)肺、左下肺葉片狀致密影，內(nèi)見空氣支氣管征，兩側(cè)胸腔積液；縱隔內(nèi)(從胸廓入口至膈面)填充稍高密度影(CT值20～40 HU)，增強掃描病變未見強化，血管及心臟被包繞其中()。右側(cè)胸腔抽出血性混濁液150 ml，有核細胞總數(shù)1 200×106/L，多葉核細胞0.25，單個核細胞0.70，蛋白測定82.1 g/L，乳糜試驗(＋)。心包病理示：以海綿狀淋巴管瘤形態(tài)為主，管腔呈不規(guī)則裂隙或腔隙狀，內(nèi)容物稀少或缺如；襯覆單層、間隙較寬的內(nèi)皮細胞，無明顯異型性，部分官腔周圍見致密淋巴細胞灶狀聚集并突入管腔現(xiàn)象。D2－40部分(＋)，CD31部分(＋)，CD34部分(＋)()。診斷：DPL，肺炎并胸腔積液，心包積液，予間斷吸氧、抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院。失訪。

討論

DPL是一種罕見的先天性淋巴管異常增生性肺部疾病[]，常侵犯肺、縱隔、胸膜、心包等，引起呼吸困難、呼吸衰竭而死亡。DPL病理學(xué)上表現(xiàn)為淋巴管瘤[]，具有一定的侵襲性，表現(xiàn)為彌漫性肺部浸潤病變，可合并有乳糜性胸腔積液、心包積液，縱隔侵犯等[]；淋巴管瘤表現(xiàn)為局部占位性病變[] 。本2例患兒病理學(xué)上均表現(xiàn)為淋巴管瘤，由于病變表現(xiàn)為彌漫性病變，因此診斷為DPL。

DPL多見于兒童，且發(fā)病年齡越小預(yù)后越差[]。本2例患兒均青春期起病，均為男孩。臨床表現(xiàn)為漸進性呼吸困難，癥狀及體征缺乏特異性，進行了肝腎功能、自身抗體、免疫功能、感染指標等檢查除外了肝腎功能不全、結(jié)締組織性及感染相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病及漿膜腔積液，支氣管鏡檢查及肺功能檢查無特異性。采用了臨床－放射－病理的診斷思路：不明原因的間質(zhì)性肺疾病、乳糜性胸腔積液及心包積液，影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肺間質(zhì)病變合并縱隔接近水密度的軟組織影，通過病理檢查明確了疾病的診斷。

DPL影像學(xué)上表現(xiàn)為彌漫性肺部病變、肺間質(zhì)浸潤，是淋巴管增生導(dǎo)致了小葉間隔、支氣管血管束增厚，間質(zhì)浸潤，而增強掃描未見強化，可除外血管疾病如血管瘤。

例1患兒采用了口服普萘洛爾加小劑量激素治療，胸腔及心包積液量有減少，肺部病變無進展，2年后再次反復(fù)，可能存在普萘洛爾"耐藥"現(xiàn)象。且目前文獻報道的普萘洛爾治療的患兒最長隨訪年限僅為10個月[]。其他治療藥物有糖皮質(zhì)激素、貝伐單抗、干擾素、西羅莫司、伊馬替尼等[,,,]；手術(shù)治療包括胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、胸膜固定術(shù)及胸膜切除術(shù)、肺移植術(shù)等[,,]；另有病例采用飲食治療，如低脂飲食、中鏈甘油三酯飲食、禁食全胃腸外營養(yǎng)等[]，這些治療方案均屬個案報道，實際療效仍有待于進一步研究。

例1患兒因行支氣管鏡下肺活檢后出現(xiàn)大量出血而死亡，尚有支氣管鏡下肺活檢導(dǎo)致大量乳糜性胸腔積液的報道[]，因此支氣管鏡下肺活檢需慎重，開胸下肺活檢是較為安全的活檢方式。

參考文獻（略）

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