麻杏甘石湯（麻黃杏仁甘草石膏湯）《傷寒論》

麻杏石甘湯，也叫麻杏甘石湯，最經(jīng)典的肺病治療方之一，《傷寒雜病論》用于“汗出而喘，無大熱者”，現(xiàn)代臨床常用于肺熱咳喘。麻杏石甘湯的神奇，主要在于它作為底方，出現(xiàn)在諸多咳嗽類中成藥的組方中，隨便就能例舉出10個以上，包括：連花清瘟顆粒、金花清感顆粒、止嗽定喘丸、麻杏甘石軟膠囊、麻杏止咳糖漿、咳喘寧片、消咳寧片、克咳膠囊、小兒麻甘顆粒、小兒肺熱咳喘口服液、小兒清肺化痰顆粒、小兒咳喘靈合劑等等。

以至于我們在判斷中成藥處方的合理性時，都可以直接根據(jù)咳嗽類中成藥里面有沒有麻黃這一個指標(biāo)，來作為重復(fù)用藥的判定依據(jù)。

那么，為什么麻杏石甘湯如此神奇呢？關(guān)鍵還是在于組方精妙。【原文】發(fā)汗后，不可更行[1]桂枝湯，汗出而喘，無大熱[2]者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。(傷寒論：63)

《皇漢醫(yī)學(xué)要訣》：以有喘鳴急迫之候，渴而欲飲水者為主。

【諸家經(jīng)驗(yàn)談】

《傷寒論今釋》:白喉初起時，惡寒發(fā)熱，煩渴，氣喘，咽喉腫痛，有蒼白之假膜，用麻杏甘石湯輕者數(shù)小時，重者一晝夜，熱退身和，腫痛悉去。

《皇漢醫(yī)藥全書》：有病而喘息之人，感邪氣而發(fā)者，服此，有良效。喘咳急者，面目多浮腫；亦用本方，本方與小青龍湯合方治咳嗽有奇效。

《古方臨床運(yùn)用》：橘泉氏用本方，治小兒百日咳之痙攣性劇咳，或嘔吐、或咳血，無論有熱無熱，每獲頓挫之效，且咳血者，往往血即止，痙咳，亦顯緩解也。

《張氏醫(yī)通》：冬月咳嗽，寒痰結(jié)于咽喉，語聲不出，此寒氣客于會厭。乃卒然而瘖也，用麻杏石甘湯。

《漢法醫(yī)典》：白喉初期，用麻杏甘石湯加蘇子、桑白皮。

華岡氏：喘息劇者，于麻杏甘石湯或麥門冬湯加沒食子，有效。

【諸家緒論】

陸淵雷：本方主證，為煩渴喘咳，凡支氣管炎、支氣管喘息，百日咳，白喉等而有煩渴喘咳之證者，悉主之。

《傷寒大白》：麻黃與石膏同用，化辛溫為辛涼，麻黃同石膏，不惟散表，兼能清肺定喘，石膏得麻黃、杏仁不惟清肺.，兼能散表。

《漢方治療各論》：麻杏甘石湯，喘咳初起用之，屢奏卓捷之功。

又：加答兒性肺炎，有發(fā)熱及輕度之咳嗽，呼吸困難等證，小青龍湯，或麻杏石甘湯。

《三因方》：惺惺散（即本方去杏仁，加茶、蔥煎服），治傷寒發(fā)熱，頭疼，腰痛。

《仁齋直指附遺》：五虎湯（即本方加細(xì)茶）治喘痰氣，回春五虎湯（即本方加桑白皮）治咳嗽，《漢方治療各論》云，本方特別有效于小兒。

按：此方近有用治急性肺炎者，謂為妥善之方劑，惟石膏，始終宜少用，以本方加茯苓即茯苓杏仁甘草湯合方。

麻黃杏仁甘草石膏湯方

麻黃四兩(去節(jié))　杏仁五十個(去皮尖)　甘草二兩(炙)　石膏半斤(碎，綿裹)

上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。本云黃耳杯[3]。

【方歌】

傷寒麻杏甘石湯，汗出而喘法度良，

辛涼宣泄能清肺，定喘除熱效力彰。

四兩麻黃八兩膏，11甘五十杏同熬，

須知禁桂為陽盛，喘汁全憑熱勢操。

注釋：

[1]更行：更，再也;行，用也。更行，即再用。

[2]無大熱：指表無大熱。

[3]黃耳杯：耳杯，為古代飲器，亦稱羽觴，橢圓形，多為銅制，故名，實(shí)容一升。

【功效配伍】麻黃杏仁甘草石膏湯清宣肺熱，平喘止咳。本方是麻黃湯去桂枝加石膏半斤組成。柯韻伯《傷寒來蘇集》云：“一加一減，溫解之方轉(zhuǎn)為涼散之劑矣?！狈街新辄S辛溫，宣肺止咳平喘;石膏辛甘大寒，清解肺熱，其用量大于麻黃一倍，使麻黃由辛溫之性轉(zhuǎn)為辛涼之用，以宣散清透肺熱;杏仁佐助麻黃宣肺降氣，止咳平喘;炙甘草化痰止咳，和中緩急，調(diào)和麻黃與石膏寒熱之性。四味相合，共奏清熱宣肺、止咳平喘之功。麻黃與石膏相配，以及麻黃與杏仁相配，是清熱宣肺及平喘止咳的常用對藥。

上四味藥，先水煮麻黃，去上沫，再入其他藥同煮，去滓溫服。

【方證論治辨析】麻黃杏仁甘草石膏湯治邪熱壅肺證。癥見發(fā)汗后，汗出，氣喘，無大熱。

太陽病風(fēng)寒在表，發(fā)汗當(dāng)解。此證發(fā)汗后病未解，不能再用桂枝湯者，病必有變。其證或因汗不得法，致邪氣內(nèi)閉而化熱，或?yàn)轱L(fēng)寒束表，肺有蘊(yùn)熱，若再用辛溫發(fā)汗，則肺熱加重。此證不用桂枝湯者，是肺熱已經(jīng)形成。肺合皮毛，肺熱內(nèi)盛，迫使津液外泄則汗出;肺主氣而司呼吸，熱邪壅肺，肺失肅降，肺氣上逆則氣喘;因邪熱壅肺，已無表證，故肌表無大熱。本證可伴發(fā)熱、咳嗽、痰色黃、口渴、舌苔黃、脈數(shù)等癥。治宜麻黃杏仁甘草石膏湯清宣肺熱。

【原文】下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。(傷寒論：162)

太陽病誤用攻下，使邪熱內(nèi)陷于肺，故不可再用桂枝湯;若汗出而喘，肌表無大熱，而熱壅于肺者，可與麻黃杏子甘草石膏湯清宣肺熱。

【用方思路】麻黃杏仁甘草石膏湯證的汗出而喘，是表邪已解，邪熱壅肺;麻黃湯證的無汗而喘；桂枝加厚樸杏子湯證的有汗而喘，均為太陽表邪未解，影響肺氣的宣降所致，臨證應(yīng)注意區(qū)別。麻黃杏仁甘草石膏湯臨證應(yīng)用，首先應(yīng)注意麻黃與石膏的比例，一般用量應(yīng)控制在1∶5之間;若肺熱甚者，可加金銀花、連翹、魚腥草等;痰熱甚者，可加桔梗、貝母、前胡等。臨床用本方治療小兒肺炎、麻疹合并肺炎、非典型性肺炎、百日咳、上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺心病等病。

如果從“湯液經(jīng)法圖”角度看，很顯然，咳嗽氣喘是肺實(shí)證的表現(xiàn)，麻杏石甘湯應(yīng)該是以瀉肺為主的治療方。那么，它是怎么瀉肺的呢？怎么實(shí)現(xiàn)治療肺金病證的“咸-酸-辛”配伍結(jié)構(gòu)的呢？我們來看看。

第一，麻黃。

麻黃是“咸-酸-辛”配伍結(jié)構(gòu)中作用比較強(qiáng)的辛味藥，補(bǔ)肝和散肺?！遁o行訣》原文記載“肺苦氣上逆，急食辛以散之，開腠理以通氣也”，描述的就是這種辛味散肺、宣肺氣、開肺閉的作用。所以，麻黃用在麻杏石甘湯里面的目的，主要不是為了發(fā)汗，而是為了宣肺散肺。

第二，石膏。

雖然石膏在《中國藥典》中標(biāo)示的藥性為“甘、辛，大寒，歸肺、胃經(jīng)，清熱瀉火，除煩止渴”，但這是功效藥理的觀點(diǎn)，不是法象藥理的觀點(diǎn)。從法象藥理的角度看，石膏是白虎湯的主藥，而白虎屬于西方之神，而且石膏的自然顏色為白色與灰白色，再加上石膏止渴生津的作用，煅石膏斂瘡生肌的作用，我們有理由推測，石膏其實(shí)是一個酸味藥，它的五行屬性，要么是“金中金”，要么是“金中土”。

苦杏仁是苦味藥，甘草是甘味藥，而苦甘化咸，得到咸味瀉肺的作用。所以，具有止咳平喘作用的苦杏仁，與具有止咳化痰作用的甘草配伍使用，就可以得到瀉肺平喘的咸味。

于是，麻杏石甘湯的組方4味藥，完美地構(gòu)成了苦杏仁與甘草配伍苦甘化咸瀉肺、石膏味酸補(bǔ)肺、麻黃味辛散肺的“咸-酸-辛”配伍，是“二咸（苦甘化咸）一酸一辛”的配伍結(jié)構(gòu)，巧妙精當(dāng)。從功效上看，這其實(shí)不是一首單純的瀉肺方，而是補(bǔ)瀉兼施、以瀉肺為主的方劑。我們總說麻杏石甘湯溫清并用、宣降相合，其實(shí)就是補(bǔ)瀉兼施的同義詞。說麻杏石甘湯瀉肺，就是說它能夠治療咳嗽、氣喘、身熱，說麻杏石甘湯補(bǔ)肺，就是說它能夠治療汗出、口渴、煩燥。

麻杏石甘湯（圖源網(wǎng)絡(luò)）

治療肺熱咳喘的麻杏石甘湯為什么要用熱性藥？

麻杏石甘湯可以治療肺熱咳喘，也可以用于熱象不明確的其他咳喘，只要是肺實(shí)病證，以咳嗽、有痰、氣喘、胸悶為主肺實(shí)病證，不管有熱沒熱，還是外寒內(nèi)熱，都可以用麻杏石甘湯。即使從四氣角度看，麻杏石甘湯的組方也不是單純的寒涼，而是寒熱并用，溫清并舉。