四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤中心盧鈾教授

對(duì)于可切除的局部晚期NSCLC治療，INT 0139研究顯示，新輔助化療后，行R0肺葉切除，明顯好于單純的放化療（MST：33.6月 v.s 21.7月，p=0.002）；如新輔助放化療后，行全肺切除，則預(yù)后不佳（MST：18.9月 v.s 29.4月，p=NS），因此得出結(jié)論：新輔助CRT+S不能明顯改善生存。SAKK trial 16/00結(jié)果顯示沒(méi)有改善主要終點(diǎn)EFS，同時(shí)，新輔助放療沒(méi)有適應(yīng)癥，即新輔助化療綜合一個(gè)根治性局部治療足以治療可手術(shù)IIIA-N2 NSCLC。綜合臨床研究顯示，對(duì)于可切除的局部晚期NSCLC，不推薦新輔助放化療（INT 0139/RTOG 9309研究）；不推薦新輔助放療（SAKK研究）；可以推薦IIIA-N2(+)R0手術(shù)切除術(shù)后放療，能提高局控率（2015年ASCO/ASTRO術(shù)后N2放療指南）；術(shù)后TKI輔助治療還需等待OS數(shù)據(jù)，以及更多研究復(fù)證（特別是N2）,其中，個(gè)體化考慮N2(+)女性、不吸煙、19del（+）、腺癌患者（ADJUNANT研究）。

在不可手術(shù)的局部晚期NSCLC(N2)患者中，多項(xiàng)臨床研究顯示①誘導(dǎo)化療+手術(shù)或+放療，沒(méi)有改善患者生存——手術(shù)沒(méi)能增加治療獲益。②誘導(dǎo)化療+同期CRT v.s 同期CRT——沒(méi)有改善治療獲益。③同步放化療后，鞏固化療未能提高療效。④增加放療劑量——沒(méi)有增加生存獲益；如何增加劑量？⑤質(zhì)子(3DRT)放療——并不優(yōu)于光子（IMRT）放療。

對(duì)于不能手術(shù)的III期NSCLC患者，一些關(guān)鍵問(wèn)題值得關(guān)注：①綜合治療優(yōu)化細(xì)節(jié)：有無(wú)優(yōu)化的化療方案？放化療后如可能切除，手術(shù)時(shí)間？②綜合新的治療手段：驅(qū)動(dòng)基因（+）患者，綜合靶向治療？聯(lián)合免疫治療？

總之，對(duì)于IIIA-N2-NSCLC可手術(shù)者，可進(jìn)行手術(shù)+術(shù)后化療+/-選擇性PORT/選擇性POTT(TKI)；不可手術(shù)者，可進(jìn)行同期放化療+Durvalumab免疫鞏固治療。

上海市胸科醫(yī)院羅清泉教授

機(jī)器人手輔助手術(shù)具有以下特點(diǎn)：①類(lèi)似人的眼睛看東西：3D照明，放大10倍。②更容易接近要分離的器官：如人手腕在腔內(nèi)操作，減少損傷器官的機(jī)會(huì)，更精致準(zhǔn)確。③旋轉(zhuǎn)功能，分離組織更容易；旋轉(zhuǎn)270度，類(lèi)似人手的腕關(guān)節(jié)。④損傷?。菏直壑睆叫∮?mm（比人手直徑小多了）。⑤確保微創(chuàng)的連續(xù)性：手腕的縫合功能，修補(bǔ)損傷組織更容易，沒(méi)有思想，因此手術(shù)名稱(chēng)應(yīng)該為機(jī)器人手輔助手術(shù)！

現(xiàn)狀

截止2017年3月，達(dá)芬奇機(jī)器人全球裝機(jī)共4023臺(tái)，其中，美國(guó)2624臺(tái)，歐洲678臺(tái)，亞洲520臺(tái)，其他地區(qū)201臺(tái)。截止2017年7月31日，中國(guó)大陸地區(qū)應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行手術(shù)總例數(shù)54608例，其中胸外科手術(shù)6553例，占12%。

目前，全國(guó)范圍內(nèi)，上海市、重慶市、山東省青島市、廣東省、江蘇省、遼寧省、陜西省、浙江省等相繼出臺(tái)了關(guān)于使用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人進(jìn)行微創(chuàng)外科手術(shù)的物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。其他省市、直轄市和自治區(qū)參照當(dāng)?shù)氐恼哌m當(dāng)收費(fèi)的方式來(lái)繳費(fèi)。北京市目前沒(méi)有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)器人手術(shù)開(kāi)展比較困難。

適應(yīng)癥：同腔鏡類(lèi)似，但范圍更廣，支氣管和血管成形手術(shù)更方便，膈肌部的致密黏連和血管旁淋巴結(jié)鈣化要慎重。

那么，針對(duì)肺癌微創(chuàng)手術(shù)，機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)究竟體現(xiàn)在哪兒？

①進(jìn)胸快，3-5分鐘，出血機(jī)會(huì)少，無(wú)菌條件更容易控制。

②手臂細(xì)小，肌肉損傷更小。

③手腕進(jìn)入體內(nèi)，操作靈活，分離組織極其容易。

④淋巴結(jié)清掃簡(jiǎn)單，保護(hù)周?chē)鞴俳M織更好，誤傷少。

⑤精細(xì)化分離、精準(zhǔn)手術(shù)。

機(jī)器人輔助手術(shù)的未來(lái)

①機(jī)器人的國(guó)產(chǎn)化進(jìn)展。

②價(jià)格降低。

③單孔內(nèi)的多手臂模式。

④更多的中心有機(jī)會(huì)使用。

中三大學(xué)腫瘤防治中心張力教授

肺癌術(shù)后藥物輔助治療要關(guān)注獲益人群、最佳化療方案、靶向治療、免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑輔助治療等問(wèn)題。局部晚期肺癌需要多學(xué)科的綜合治療，stage III NSCLC是異質(zhì)性大的系統(tǒng)性疾病，單純局部治療后大于80%病人會(huì)復(fù)發(fā)：局部復(fù)發(fā)占1/3，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占1/3，局部+遠(yuǎn)處占1/3。肺癌術(shù)后藥物新輔助治療要關(guān)注新輔助放化療+手術(shù) vs 手術(shù)的比較、靶向或免疫新輔助治療+手術(shù) vs 手術(shù)的比較等問(wèn)題?？傊?，到目前為止化療是唯一可以根治肺癌的藥物治療。

天津市肺癌診治中心王長(zhǎng)利教授

二代測(cè)序技術(shù)（NGS）相對(duì)于第一代Sanger測(cè)序技術(shù)，更高通量，更高效率，更低花費(fèi)；包括全基因組測(cè)序（WGS）,全外顯子組測(cè)序（WES）,全轉(zhuǎn)錄組測(cè)序（RNA-seq），靶向測(cè)序等；NGS展示腫瘤基因組全貌，可以檢測(cè)低頻變異，發(fā)現(xiàn)新的染色質(zhì)重排和拷貝數(shù)變異，徹底改變我們隊(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)。對(duì)肺癌分子譜進(jìn)行大量研究發(fā)現(xiàn)了肺癌中已知驅(qū)動(dòng)突變基因新的突變形式，發(fā)現(xiàn)一些新的基因變異。

目前正在進(jìn)行的研究顯示：基于二代測(cè)序技術(shù)初步繪制出我們自己病例——肺腺癌和肺鱗癌基因突變譜；通過(guò)與TCGA數(shù)據(jù)比較表明，中國(guó)人群NSCLC肺癌肺癌分子分型與西方人群存有差異，肺腺癌和肺鱗癌信號(hào)通路差異，提示中國(guó)人群肺腺癌和肺鱗癌發(fā)生可能存在分子機(jī)制上的特異性。

展望

①NGS知道臨床醫(yī)生根據(jù)患者基因譜選擇合適的靶向治療。

②使含有非常見(jiàn)驅(qū)動(dòng)基因突變的肺腺癌患者獲得臨床獲益。

③通過(guò)NGS，可以發(fā)現(xiàn)更多的分子標(biāo)志物和藥物靶點(diǎn)。

④精準(zhǔn)診療，改善生存。