【原】梁寒：不可手術(shù)的局部晚期胃癌患者的整體治療策略思考

腫瘤醫(yī)學(xué)論壇 2022-06-16 發(fā)布于廣東

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1997-2017

CSCO精彩早知道

論壇丨胃癌論壇1：胃癌綜合治療問(wèn)題與展望

時(shí)間丨9月27日14:50~15:10

地點(diǎn)丨廈門(mén)國(guó)際會(huì)展中心B6會(huì)議室

梁寒教授，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科主任、CSCO胃癌專家委員會(huì)副主任委員、CSCO胃腸間質(zhì)瘤專家委員會(huì)委員、CSCO中國(guó)腫瘤驅(qū)動(dòng)基因分析聯(lián)盟執(zhí)委會(huì)常委、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)副主任委員、天津抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)會(huì)胃腸學(xué)組副組長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)腫外科專業(yè)委員會(huì)候任主任委員、衛(wèi)生部全國(guó)腫瘤規(guī)范化診治專家組成員、中國(guó)研究型醫(yī)院消化道腫瘤專業(yè)委員會(huì)常委

不可手術(shù)的局部晚期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療是靜脈化療、放療或姑息手術(shù)（僅適于處理出血、穿孔、梗阻的并發(fā)癥）及支持治療等。但是近年來(lái)的臨床研究對(duì)這一標(biāo)準(zhǔn)治療提出了挑戰(zhàn)，現(xiàn)就近年來(lái)的進(jìn)展梳理如下：

姑息手術(shù)+靜脈化療

雖然REGATTA研究的隨訪結(jié)果證實(shí)Ⅳ胃癌患者，手術(shù)+化療的治療模式不可取。但是分層分析后發(fā)現(xiàn)，采取遠(yuǎn)端胃切除+術(shù)后化療的病例，與單純手術(shù)比較似乎有生存獲益的傾向，而采取全胃切除后患者的術(shù)后化療耐受性明顯降低。與未接受姑息手術(shù)或接受遠(yuǎn)端胃切除的患者比較，接受全胃切除患者術(shù)后接受化療周期數(shù)將減半。2017年ASCO會(huì)議期間，來(lái)自韓國(guó)的壁報(bào)回顧性研究證實(shí)，與單純化療比較，采取胃切除聯(lián)合轉(zhuǎn)移灶切除+化療可以提高部分IV胃癌患者的遠(yuǎn)期生存。兩組患者的中位總生存（OS）時(shí)間分別為19比9個(gè)月，P<0.0001。該組研究與REGATTA研究的區(qū)別在于，接受姑息手術(shù)的140例患者采取了胃切除聯(lián)合轉(zhuǎn)移灶切除，從而最大程度的降低了腫瘤負(fù)荷，為后續(xù)的靜脈化療創(chuàng)造了條件。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的大背景下，需要設(shè)計(jì)更合理的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，篩選出適合手術(shù)干預(yù)的病例，提高患者生存。

減瘤術(shù)式+腹腔熱灌注化療（CRS+HIPEC）

該模式是治療伴有腹膜種植轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌的有效方法，但是限于手術(shù)專業(yè)要求高且同時(shí)需要特殊的熱灌注設(shè)備，因此沒(méi)有得到廣泛的開(kāi)展。2017年4月在北京召開(kāi)的第12屆國(guó)際胃癌大會(huì)期間，美國(guó)學(xué)者Sugerbaker做胃癌腹膜轉(zhuǎn)移治療的專題報(bào)告：III期胃癌術(shù)后輔助HIPEC能夠顯著延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，北苑回顧性研究顯示HIPEC能夠顯著提高IIIb胃癌患者的5年生存率（40.9% vs. 27.3%, P<0.05）。減瘤手術(shù)后腹膜癌指數(shù)（PCI）≤6+腹腔化療/熱灌注化療可能延長(zhǎng)部分伴有腹膜轉(zhuǎn)移的患者的生存時(shí)間。國(guó)內(nèi)李雁教授的團(tuán)隊(duì)做了卓有成效的工作，并組織國(guó)內(nèi)同道編寫(xiě)發(fā)表了CRS+HIPEC治療腹膜表面腫瘤的專家共識(shí)，為該類技術(shù)臨床實(shí)踐提供了規(guī)范。

新輔助腹腔化療-靜脈化療（NIPS）+手術(shù)

以PHOENIX為代表的系列研究使的伴有腹膜轉(zhuǎn)移的胃癌患者的治療初現(xiàn)曙光。2016年ASCO年會(huì)上日本學(xué)者Ischigami報(bào)告了PHOENIX研究最終隨訪結(jié)果，腹腔化療組與靜脈化療組患者的中位生存時(shí)間分別為17.7和15.2個(gè)月，P=0.080。但是在亞組分析中發(fā)現(xiàn)，如果以腹水作為分析依據(jù)，156例有腹水的患者中，腹腔化療與即購(gòu)買(mǎi)化療患者的中位生存時(shí)間特別是17.7和14.3個(gè)月，P=0.022。證明了NIPS方案對(duì)伴有腹水患者的預(yù)后意義。基于現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，針對(duì)中度以上癌性腹水的胃癌患者而言，NIPS+手術(shù)方案有望改善部分患者的遠(yuǎn)期生存。

轉(zhuǎn)化治療（Conversion Therapy）

轉(zhuǎn)化治療已經(jīng)成為目前臨床研究的熱點(diǎn)，歐洲以紫杉醇為基礎(chǔ)的三藥?kù)o脈化療在局部晚期胃癌的轉(zhuǎn)化治療方面取得了臨床療效：來(lái)自德國(guó)的AIO-FLOT3前瞻性Ⅱ期臨床研究證實(shí)，手術(shù)轉(zhuǎn)化率達(dá)到60%，接受手術(shù)治療的患者的中位生存時(shí)間顯著長(zhǎng)于單純化療組（31.3個(gè)月VS15.9個(gè)月）。2017年ASCO來(lái)自日本的一項(xiàng)II期臨床研究（XP-IP DOC trial）證明XP-IP DOC 方案安全可靠，手術(shù)的轉(zhuǎn)化率達(dá)到40%（19 / 48）。2017年ASCO GI年會(huì)上，國(guó)內(nèi)程向東教授以壁報(bào)形式報(bào)告了化療聯(lián)合阿帕替尼對(duì)不能切除的晚期胃癌病例進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療的經(jīng)驗(yàn)：經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)化治療后，R0切除率達(dá)到（18/28）64%。術(shù)前治療的毒副作用都在可控范圍，沒(méi)有發(fā)生手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。該研究的初步結(jié)果證明了阿帕替尼作為抗血管VEGFR2抑制劑與化療聯(lián)合一線用于晚期不可切除胃癌的有效性。該研究為Ⅱ期單臂小樣本研究，有待隨機(jī)對(duì)照前瞻多中心臨床研究結(jié)果證實(shí)。

日本學(xué)者Yoshida根據(jù)胃癌的生物學(xué)特征，將IV胃癌分成4型，對(duì)于1、2型及部分3型病例而言，經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)化治療有望獲得根治或姑息手術(shù)機(jī)會(huì)，使患者獲得長(zhǎng)期生存機(jī)會(huì)。而對(duì)于其他病例而言，臨床上應(yīng)該側(cè)重于改善患者癥狀、提高患者生活質(zhì)量。