出于對皮膚黑素瘤的恐懼，“痣樣黑斑”良惡性鑒別診斷近來成為熱門話題。迄今病理依然被認為是黑素瘤診斷的金標準，然而作為有創(chuàng)檢查手段，“過度”或“遺漏”活檢都會給患者帶來損失，故而提高活檢前診斷準確率非常重要。

判斷皮損細胞來源

        痣樣黑斑不是痣就是黑素瘤嗎?顯然不對。判斷皮損起源一方面依靠形態(tài)學診斷經驗，另一方面皮膚鏡等輔助工具也有所幫助。皮膚鏡下黑素細胞來源的皮損有一定特征性模式，諸如“點或球”、“網格”，以及肢端的“平行溝”、”纖維素樣”模式。其它病變也會有自己的皮膚鏡診斷線索。無論是否為黑素細胞來源，如果懷疑惡性，一定行病理確診。

先天與后天因素區(qū)分

        在初步確定是黑素細胞來源的病變后，進一步要區(qū)分“ 先天”與“ 后天”。通常以2歲為界。2 歲前罹患黑素瘤的概率極低，故而黑素細胞來源的黑斑多為先天痣。先天痣又分為先天小痣、先天中痣和先天巨大痣。巨大痣不僅面積巨大，而且有時增生明顯，顯得很”厚實”，并且毛發(fā)生長茂盛，對于這種巨痣又稱為“ 獸皮痣”。文獻報道巨痣黑素瘤發(fā)病率可以達到5% ~10%，而且幼兒時期就可以發(fā)生惡變，故而要密切隨訪。對于有巨痣的嬰幼兒還要隨訪有無神經系統(tǒng)發(fā)育異常。先天小痣惡病幾率不高，由于伴隨身體發(fā)育可能相對變大，所以多以美容為目的切除小痣。對于中等大小的先天痣，雖然理論上惡變幾率顯著低于巨痣，但建議患者長期自我監(jiān)測，尤其是40 歲之后如果出現大小、色澤、隆起、破潰等明顯變化，一定要及時就診排查惡變。

獲得性黑斑的鑒別

        2 歲以后出現的黑斑統(tǒng)稱為獲得性黑斑。為了便于黑素瘤的診斷，一般把后天黑素細胞來源的黑斑根據非肢端、肢端非甲和甲下3 種分布分別進行研究、討論。

非肢端型黑素細胞來源黑斑

        對于非肢端型黑素細胞來源黑斑，過去臨床多依據A（對稱性）、B（邊界銳利清晰度）、C（色澤種類及均勻性）、D（直徑）、E（發(fā)生發(fā)展變化）原則來預判良惡性。然而細究起來，上述指標中多數不宜量化掌控，諸如該如何定義“對稱性”?什么情況下算作邊界不銳利清晰？ 近期臨床研究顯示，有高度鑒別診斷意義且易于量化掌控的指標是發(fā)病年齡、就診年齡、黑斑長徑及（是否）潰瘍發(fā)生。青春期前發(fā)生黑素瘤是小概率事件，故而嬰幼兒獲得性痣應以隨訪為主。統(tǒng)計顯示，色素痣的出現高峰在20~30 歲，其后少有新痣出現，且原有獲得性色素痣趨于穩(wěn)定不再變化，甚至退行性變，所以如果40歲以后有黑斑新出現或原有黑斑變化明顯，建議專科醫(yī)師排查是否有惡性皮損發(fā)生。對于青春期及青春期后的色素痣還要依據其長徑進行鑒別診斷。長徑以5 ~6 mm 為界，只有大于此值時才考慮黑素瘤高風險。自發(fā)性潰瘍是另一個重要的惡性征兆。在判斷良惡性過程中，很多輔助工具很有幫助。皮膚鏡能夠在維持特異性的前提下大大提高黑素瘤診斷的敏感性,皮膚鏡配合共聚焦顯微成像檢查，可以進一步提高黑素瘤診斷的特異性（圖1）。如果各項檢查串聯(lián)實施后提示黑素瘤高風險，建議病理確診，其后根據病理提示規(guī)范治療。如果各項檢查后未提示惡性可能，則要求患者定期隨訪。

肢端非甲黑斑

        鑒別診斷肢端非甲黑斑良惡性的技術和參數基本等同于非肢端黑斑。中國高發(fā)肢端型黑素瘤，該型黑素瘤能夠占到全部黑素瘤病例的60%~75%，故而對于肢端黑斑的鑒別診斷更要重視。無論從發(fā)病機制、臨床表現以及疾病預后來看，肢端型黑素瘤均有自己的特點，那么肢端黑斑的良惡性鑒別是否也有其獨特性呢？根據病例回顧分析來看，在詢問病史和體檢過程中，發(fā)病年齡、就診年齡、黑斑長徑、潰瘍與否依然是主要診斷參數，有所差異的是：①長徑＞3 mm就要考慮惡性風險；②皮膚鏡下，“平行溝”、“平行嵴”（惡性征兆）、“纖維樣”等構成肢端黑斑的特征性模式，與其它部位有顯著不同?？傊瑢τ谥撕诎叩牧紣盒澡b別要盡量標準驅趨嚴，以避免漏診黑素瘤。

甲黑斑

        甲的解剖結構與皮膚完全不同，故而甲黑斑的鑒別診斷有其獨特性。大量臨床研究顯示，黑素來源的甲黑斑多表現為甲下縱行黑斑，即一條條縱行條紋構成黑斑，只有極少數表現為均質污斑。甲循“ABCDEF”標準，其內涵與非甲黑斑的“ABCDE”標準有著顯著不同。甲下縱行黑斑的“ABCDEF”對應的是：A，，即年齡；B，條帶褐色-黑色，寬度≥3 mm，邊界不規(guī)則或污斑狀；C，變化，迅速變寬或必要治療后甲營養(yǎng)不良無法改善；D，拇指＞ 第一足趾＞ 示指；單指（趾）＞ 多指（趾），優(yōu)勢手多見；E，，色素侵犯近端或外側甲皺襞或甲游離緣下皮膚；F，有黑素瘤家族史或發(fā)育不良痣綜合征。甲下縱行黑斑雖然以甲板變化為特征，但是實際病變原發(fā)部位多數位于甲母質，即甲半月到甲小皮往下3~5mm 這個區(qū)域內，所以活檢時要掀起甲母質區(qū)域上方的皮膚充分暴露甲母質，依據Breslow 深度擴切黑素瘤時也要依據甲母質的病損情況來確定擴切的起點。

黑色素瘤的病理診斷

        雖然有眾多臨床參數可以幫助鑒別診斷痣樣黑斑，但病理依然是黑素瘤診斷的金標準，故而當痣樣黑斑具有上述黑素瘤高風險指征時，一定建議患者病理確診。目前建議最好一次性全部切除黑斑送病理檢查。如果由于部位、面積等原因限制了一次性切除，也可以采用抽樣活檢的方法進行病理診斷，但是應在活檢后2 周內完成相應腫瘤根治切除。黑素瘤具有嚴重的臨床異質性，即黑斑區(qū)域色澤有深有淺，皮損斑片結節(jié)并存，甚至還伴發(fā)潰瘍。最理想的病理檢查過程是全部切除皮損，進而連續(xù)切片，根據病情最嚴重的病理表象發(fā)報告，并據此進行治療。然而連續(xù)切片通常難以實現，所以如果采取全部切除黑斑送病理檢查，一定要多取幾個切面進行病理檢查；如果行抽樣活檢，應該分別取不同顏色、浸潤情況的區(qū)域進行多點取材活檢。在免疫組化技術手段的協(xié)助下，通常對于有明顯浸潤的黑素瘤，其病理診斷不會產生異議。然而早期黑素瘤的病理判斷會受經驗性和主觀性影響，理想解決方案是建立不同領域專家的會診協(xié)商制。作為替代方案，也可以請皮膚病理專家和病理科專家分別發(fā)報告，最后由負責治療的醫(yī)師綜合考慮。

小結

        上面簡單敘述了黑素細胞來源的痣樣黑斑的鑒別診斷路徑。要再次強調，痣樣黑斑不一定都是黑素細胞來源，在非黑素細胞來源的黑斑中，既有可能是腫瘤，也有可能是炎癥，甲下或皮膚角質層下出血及感染也占到相當大的比例。面對痣樣黑斑，切忌主觀上先入為主，進而套用某些診斷指標，這樣做很容易誤診或漏診。開闊鑒別診斷思路、熟練掌握各種技術手段對于鑒別痣樣黑斑的良惡性非常重要。