在COST研究以及COLOR研究的支持下，腹腔鏡結腸癌手術早已得到NCCN指南的推薦，雖然我們相信腹腔鏡手術有望成為根治結直腸癌的金標準手術，但腹腔鏡直腸癌手術的路程走的卻沒有那么順利。CLASSICC研究率先證實腹腔鏡手術同樣可安全應用于直腸癌，并與開腹手術療效相當。韓國的COREAN研究報道了術后3年的隨訪結果，提示腹腔鏡直腸癌手術3年無病生存率（79.2% vs 72.5%）總生存率（91.7% vs 90.4%）和局部復發(fā)率（2.6% vs 4.9%）與開腹手術相比差異均無統(tǒng)計學意義，但這些結果并未使得腹腔鏡直腸癌手術獲得指南的推薦。

        2015年COLORⅡ trial的長期隨訪顯示了良好的結果，3年局部復發(fā)率腹腔鏡組與開腹組均為5.0%，腹腔鏡組無病生存率為74.8%，開腹組為70.8%，總體生存率分別為86.7%和83.6%。而JAMA公布的北美ACOSOG Z6051臨床試驗結果顯示對于臨床分為Ⅱ、Ⅲ期的直腸癌患者，與開腹行切除術相比，經(jīng)腹腔鏡手術在病理結果上未能達到非劣效性的標準。因此對臨床腫瘤結果懸而未定的患者，研究結果不支持行腹腔鏡手術。澳大利亞與新西蘭的ALaCaRT臨床試驗同樣顯示對于T1~T3期直腸癌患者，腹腔鏡手術與開腹手術比，其非劣性并不成立，還需要長期的隨訪直腸癌術后生存率和復發(fā)率等。

        “3D腹腔鏡”取代傳統(tǒng)2D腹腔鏡可以說為時尚早，但是當下的3D腹腔鏡卻有后來者居上之勢，其優(yōu)勢在于還原真實的手術視野，間隙的顯露具有層次感，便于保護血管、神經(jīng)和重要的器官。成像近似于真實的術野深度，加速了腹腔鏡下縫合的過程，使初學者學習曲線縮短。在進行淋巴結擴大清掃時，可以良好地顯示淋巴結、脂肪、筋膜、神經(jīng)等精細的組織結構，進行立體的解剖和游離，避免手術的副損傷。不足之處在于3D腹腔鏡按照雙目成像原理，30°的雙鏡頭不能夠像傳統(tǒng)腹腔鏡那樣通過旋轉來改變視野角度，眼睛需要專注于屏幕，稍有偏離就會影響三維效果，長時間操作會帶來視覺疲勞，未來的裸眼3D技術有望解決這一問題。

        另一方面，達芬奇機器人系統(tǒng)同樣具備3D成像系統(tǒng)，截止2015年底，國內機器人手術的數(shù)量已經(jīng)超過兩萬例，機器人系統(tǒng)靈活、精確、穩(wěn)定的特性，使得其在保證手術安全和腫瘤根治的同時，更好地保護了盆腔自主神經(jīng)功能?！稒C器人結直腸癌手術專家共識（2015）》系統(tǒng)地介紹了機器人結直腸癌手術的特點、優(yōu)勢、適應證、禁忌證、圍手術期準備和操作步驟，“共識”指出在腫瘤根治方面，機器人手術的淋巴結檢出率、遠端切緣陽性率、局部復發(fā)率和長期生存率與腹腔鏡和開放手術相似，在降低環(huán)周切緣陽性率方面具有潛在的優(yōu)勢。雖然機器人直腸癌根治術經(jīng)過十余年的發(fā)展已較為成熟，但缺乏機器人右半結腸癌根治術后長期生存方面的報道，優(yōu)勢有待進一步評估。

        經(jīng)肛門全直腸系膜切除手術（taTME）是經(jīng)肛門途徑在內鏡或腔鏡下自下而上地游離直腸系膜而進行完全直腸系膜切除術的新術式，從廣義上講也屬于經(jīng)自然腔道取標本的手術。《直腸癌經(jīng)肛門 TME 手術專家意見》認為taTME對于中低位直腸癌尤其是男性、肥胖、骨盆狹小患者的直腸系膜間隙術野顯露有一定優(yōu)勢，可能提高手術質量和降低副損傷，具有一定的應用前景。當然taTME手術目前尚處起步階段，建議謹慎選擇適應證，如術前分期≤T3 期、腫瘤體積不宜過大的中低位直腸癌患者。和大多數(shù)的NOSES手術一樣，taTME仍有待于多中心、大樣本和長期隨訪的臨床數(shù)據(jù)證明其安全性、有效性和適應證。對于新技術的出現(xiàn)，我們要準備隨時接受新事物的頭腦，正如黎介壽院士所說：“對于創(chuàng)新技術和醫(yī)療設備，要用歡迎的態(tài)度看待它，用嚴謹?shù)膽B(tài)度嘗試它，用參與的態(tài)度發(fā)展它”。

        曾幾何時，我們還在爭論腹腔鏡技術是否可應用于腫瘤的治療，如今結直腸腫瘤的外科治療已經(jīng)處于微創(chuàng)外科和功能外科時代，在精準醫(yī)學的旗幟之下，依托物理學、工程學等相關學科的支持和革新，外科醫(yī)生新一代的武器裝備例如3D腹腔鏡、達芬奇機器人已經(jīng)遍地開花。我們治療的目標已經(jīng)不僅僅停留在提高療效和治愈率，更加注重改善病人的生活質量。因此，我們有理由相信結直腸腫瘤外科今后的發(fā)展趨勢必將是“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”。