晚期非小細胞肺癌少見驅動基因的檢測方法

目前臨床常用分子病理診斷技術有免疫組織化學染色（IHC）、熒光原位免疫雜交技術（FISH）、反轉錄熒光定量PCR（RT-PCR）、下一代測序技術（NGS），但各項技術都各有優(yōu)劣。

IHC技術快速、普及面廣，但其敏感性低、常難以提供驅動基因突變的相關信息；FISH技術可用于檢測基因重排或者擴增，但耗時、價格昂貴，并且對于檢測樣本的要求較高；PCR技術對病理組織需求量小、可檢測特定的融合基因，但只能檢測已知的特定突變類型，無法識別未知的驅動基因突變；下一點測序技術敏感性高、可提供大量的遺傳學信息，但價格昂貴、需要過度依賴生物信息學的后續(xù)處理，并且目前尚無大規(guī)模和其他檢測方法進行對比的數據。

基于這些檢測手段的優(yōu)缺點，在進行驅動基因檢測時候，需要根據具體的情況選取不同的檢測方法。

各驅動基因的檢查方法和治療藥物選擇

ROS1基因重排

ROS1基因重排是非小細胞肺癌一個亞型，發(fā)生率約為1.7%，主要見于年輕的非吸煙患者，ROS1基因重排的肺腺癌患者可具有較高的組織學分級。目前有研究發(fā)現克唑替尼（Crizotinib）可以有效治療具有ROS1基因融合的晚期肺癌患者。Shaw等開展的克唑替尼治療ROS1陽性晚期非小細胞肺癌患者的研究中， ORR達到72%，DCR有91%，有效中位持續(xù)時間為17.6月， PFS為19.2月，另一EURROS1研究納入28人，ORR為77%，DCR為88%，因此ROS1重排可能是非小細胞肺癌患者中克唑替尼的另一作用位點。

對于ROS1的檢測，目前尚無批準的伴隨檢測診斷標準。檢測ROS1重排有包括FISH、CISH、IHC、NGS（RNA和DNA）、RT-PCR等多種技術，其中FISH被認為是檢測ROS1陽性的“金標準”，進一步研究發(fā)現CISH和FISH檢測ROS1融合一致率達到97%，且對于FISH方法檢測RO1陰性的患者仍有一部分檢測出存在RO1基因融合。同樣，也有研究顯示IHC和RT-PCR檢測6例出現ROS1融合的患者，僅5例采用FISH的方法提示為ROS1陽性，臨床上需要進一步的結合靶向治療后的數據來確定最佳的檢測方法以避免漏診潛在獲益的患者。

BRAF突變

BRAF 基因編碼絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，BRAF能通過磷酸化MEK和激活下游的ERK信號通路介導腫瘤發(fā)生。1%~3%的非小細胞肺癌會出現BRAF基因突變，其中50%是BRAFV600E位點突變。Chenetal研究總結2008-2013的10個BRAF突變研究共5599例病人，經過META分析發(fā)現，BRAF突變率約為3%。BRAF突變率與肺腺癌密切相關，沒有性別、吸煙史的差別，而BRAFV600E突變在不抽煙的女性更加常見。Vemurafenib的Ⅱ期早期研究發(fā)現了該藥在BRAFV600E突變的非黑色素瘤患者的潛在療效，其中非小細胞肺癌患者ORR42%，中位PFS7.3月。

目前FDA已經批準以Rochecobas 4800為代表的RT-PCR方法來檢測BRAF突變，這一檢測方法敏感性高，在突變細胞僅占比超過10%時即可有效地將檢出突變，基于BRAF突變患者可能從BRAF抑制劑治療獲益，臨床上應對BRAF突變進行檢測。

MET基因

MET信號通路的激活，被認為是腫瘤生長和轉移的一種機制。在25%~75%非小細胞肺癌患者中，MET蛋白高表達，并與預后不良相關。在未治療的肺癌病人中，MET擴增率僅有3%~7%，而接受過EGFR-TKIs初始治療的患者MET擴增率增加至21%，因此臨床上EGFR-TKI獲得性耐藥的患者，有5%~20%的患者可能的機制是MET擴增，廣東省人民醫(yī)院團隊2015年ASCO大會上報道了105例EGFR-TKI獲得性耐藥病人，49.6%的病人有MET基因擴增，其中14.6%合并有EGFRT790M突變。

針對MET的治療顯示出了兩面性。一項Ⅱ期臨床研究探討了c-MET單抗Onartuzumab聯(lián)合厄洛替尼對比厄洛替尼治療MET陽性非小細胞肺癌的療效，發(fā)現聯(lián)合用藥可帶來PFS的獲益。但臨床Ⅲ期厄洛替尼聯(lián)合Onartuzumab治療Ⅲb或Ⅳ期非小細胞肺癌全球多中心METLung試驗中，聯(lián)合用藥組OS、PFS或總緩解率均未得到改善，沒有證實Ⅱ期臨床研究中Onartuzumab的療效。而小分子MET抑制劑克唑替尼則顯示出了陽性的結果?？诉蛱婺嶂委熅哂衏-MET基因高拷貝數的Ⅰ期臨床試驗結果顯示，用FISH技術檢測MET基因拷貝數，患者按照MET/CEP7分組：≥ 1.8 ≤ 2.2（低水平組）、＞2.2＜5（中水平組）和≥ 5（高水平組），MET擴增中、高水平組可見腫瘤明顯縮小；廣東省人民醫(yī)院團隊報道的克唑替尼治療EGFR-TKI獲得性耐藥具有MET擴增患者的研究結果顯示，對于耐藥后僅存在MET擴增而無EGFR T790M突變的患者，應用吉非替尼和克唑替尼后，腫瘤大部分都得到了有效的控制。因此克唑替尼治療晚期MET擴增型的非小細胞肺癌和EGFR獲得性耐藥患者需要更多臨床數據的證實，并探究MET/CEP7 比例與臨床獲益的相關性。

HER2突變

HER2是ErbB受體酪氨酸激酶家族的一員，HER2存在著高表達、基因拷貝數增加以及突變這3種不同的異常形式。IHC和FISH常用于檢測HER2的高表達和基因拷貝數的增加，但HER2的抑制劑如曲妥珠單抗、帕托珠單抗和拉帕替尼等已被批準于在其他腫瘤的治療，而在肺癌HER2高表達的人群尚未顯示出療效。對于EGFR突變，RT-PCR多項研究發(fā)現在肺腺癌中HER2突變率在0.9%~4.71%，不吸煙女性病人中突變率較高。Mazierse Jetal的研究分析了3800名在法國、西班牙和瑞士診斷的非小細胞肺癌患者，HER2基因突變率1.7%，突變患者均為肺腺癌，大部分為女性，約50%無吸煙史，該研究分析了接受HER2抑制劑治療的患者，中位PFS 5.1月，接受曲妥珠單抗治療的患者ORR 53%，DCR 93%，接受阿法替尼疾病的病例DCR 100%，證實HER2抑制劑在肺腺癌的可能治療價值，因此臨床可檢測HER2突變?yōu)榛颊咛峁┬碌闹委煵呗浴?/p>

RET融合基因

RET 基因可以與 CCDC6，KIF5B，NCOA4 和 TRIM33 等發(fā)生易位融合，這種現象在1%的腺癌患者中發(fā)生。目前尚無針對RET融合基因的單靶點抑制劑、多靶點抑制劑卡博替尼（Cabozantinib）、凡德他尼（Vandetanib）等對于非小細胞肺癌的臨床試驗?？ú┨婺嶂委熗砥赗ET重排肺癌患者的Ⅱ期臨床試驗中，ORR為38%，疾病穩(wěn)定率為72%，中位PFS為7個月；有個例報道凡德他尼治療CCDC6-RET融合基因的非小細胞肺癌轉移患者，該患者是35歲亞裔無吸煙史的女性，該患者具有CCDC6-RET融合基因，6周后CT評估提示腫瘤明顯縮小。說明多靶點抑制劑在晚期RET融合肺癌患者的潛在療效，但還需要更多臨床試驗進一步證實。

RET融合基因發(fā)生頻率低，研究證明FISH與RT-PCR兩種方法均可以用于檢測RET融合基因狀態(tài)，但FISH方法檢測會遺漏30%左右的RET融合基因陽性的患者，提示臨床上FISH聯(lián)合RT-PCR檢測為最佳的策略。IHC方面目前檢測RET基因融合能力有限，尚不推薦進行RET融合基因檢測。

少見驅動基因晚期NSCLC治療展望

近十幾年來，無論在基礎研究還是臨床知識上，肺癌相關的研究都取得了一系列進展，期望通過精準醫(yī)療的手段，可以將肺癌轉變?yōu)槁圆。娱L患者的生存期。靶向治療是精準醫(yī)療的重要方法，更多治療靶點的發(fā)現和相關藥物的問世，為更加精準的治療提供可能，除EGFR突變、ALK融合基因之外，ROS1基因重組、RET基因重組、HER2突變、c-MET突變和BRAFV600E都是肺癌的驅動基因，單個的基因改變檢測已不能滿足指導治療的需要，未來批量檢測基因改變的方式會得到更多的發(fā)展和應用。而驅動基因抑制劑的作用人群、聯(lián)合用藥是否能夠增加療效，這一系列問題的回答都需要更多研究的探索。