2015年St.Gallen晚期前列腺癌共識(shí)會(huì)議（APCCC）

推薦要點(diǎn)解讀

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| 杜成 謝曉冬 |

| 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院全軍腫瘤診治中心 |

《Annals ofOncology》雜志于6月3日在線發(fā)表了晚期前列腺癌管理的共識(shí)建議（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”）。該“共識(shí)”根據(jù)2015年在St.Gallen首次召開的晚期前列腺癌共識(shí)會(huì)議上專家組的投票結(jié)果制定。專家組由來自17個(gè)國(guó)家共41名從事晚期前列腺癌研究和治療的專業(yè)人士組成。本次會(huì)議上，專家組根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)篩選出晚期前列腺癌管理中最具爭(zhēng)議的10個(gè)問題，并進(jìn)行表決投票，超過75%的專家表決結(jié)果相同即判定為達(dá)成一致意見?，F(xiàn)將其中與治療直接相關(guān)的6個(gè)問題的專家組表決結(jié)果及推薦進(jìn)行歸納總結(jié)，供廣大臨床醫(yī)師參考。

未經(jīng)去勢(shì)治療的轉(zhuǎn)移性前列腺癌的處理

間歇性和聯(lián)合性雄激素剝脫治療（ADT） 對(duì)于PSA足夠低（6個(gè)月的ADT治療后PSA＜4ng/ml）的轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者，71%的專家建議僅對(duì)少數(shù)經(jīng)過選擇的患者采取間歇性ADT代替持續(xù)性ADT。50%的專家不推薦聯(lián)合雄激素阻斷(CAB)，35%的專家組成員建議在少數(shù)經(jīng)選擇的患者中可采用CAB治療，而僅15%的專家建議對(duì)大部分患者均可采取CAB治療。

多西他賽的應(yīng)用　

61%的專家接受CHAARTED研究中關(guān)于高腫瘤負(fù)荷（high-volume）的定義，即：內(nèi)臟（肺或肝）和/或≥4個(gè)部位的骨轉(zhuǎn)移，其中至少1個(gè)轉(zhuǎn)移灶位于盆腔和脊柱以外。但11%的專家建議采用SWOG的定義，即內(nèi)臟（肝或肺）和/或任何部位的四肢骨轉(zhuǎn)移。14%的專家推薦采取Glass定義，即播散的骨轉(zhuǎn)移（胸、頭和/或四肢骨）和/或內(nèi)臟器官（肺和肝）轉(zhuǎn)移。

50%的專家建議大部分未經(jīng)去勢(shì)治療的高腫瘤負(fù)荷的M1期前列腺癌患者應(yīng)接受多西他賽聯(lián)合ADT治療。39%的專家認(rèn)為應(yīng)在少數(shù)經(jīng)選擇的此類患者中采取該聯(lián)合治療方案，而11%的專家不建議多西他賽聯(lián)合ADT治療。相反，對(duì)于低腫瘤負(fù)荷的患者，74%的專家不建議常規(guī)應(yīng)用多西他賽聯(lián)合ADT。

靶向破骨細(xì)胞的治療　

專家組一致認(rèn)為，對(duì)于未經(jīng)去勢(shì)治療的前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者不應(yīng)接受唑來膦酸（81%）或地諾單抗（79%）治療。

未經(jīng)去勢(shì)治療的寡轉(zhuǎn)移前列腺癌的處理

關(guān)于寡轉(zhuǎn)移前列腺癌的定義，專家組一致推薦（85%）同時(shí)存在≤3個(gè)骨和/或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶是最有意義的判斷標(biāo)準(zhǔn)。62%的專家不建議對(duì)原發(fā)灶和寡轉(zhuǎn)移灶采取局部治療代替全身ADT治療，38%的專家建議僅在少數(shù)經(jīng)選擇的患者可采取該治療方案。當(dāng)考慮采取局部治療時(shí)，62%的專家建議在少數(shù)經(jīng)選擇的患者中同時(shí)給予短期ADT治療，而27%的專家建議在大部分患者中均應(yīng)給予短期ADT治療。同樣，對(duì)于局部根治后復(fù)發(fā)的寡轉(zhuǎn)移前列腺癌，58%的專家不建議采用局部治療代替全身ADT治療，但39%的專家考慮在少數(shù)經(jīng)選擇的患者中可考慮該治療。

非轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌（CRPC）的治療

專家組一致推薦對(duì)于未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移但PSA水平升高或倍增時(shí)間（PSA-DT）縮短的無癥狀患者應(yīng)重新通過影像學(xué)檢查進(jìn)行再分期。專家組一致認(rèn)為（77%）常規(guī)CT（胸、腹、盆）和骨掃描結(jié)果足以判定是否存在轉(zhuǎn)移。對(duì)于需要重新進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估的PSA截?cái)嘀?，所有專家均認(rèn)為該值應(yīng)該低于20，54%的專家認(rèn)為該值應(yīng)界于2~10之間，而46%的專家認(rèn)為該值應(yīng)界于10～20之間。界值的確定受此前局部治療和PSA-DT的影響。74%專家認(rèn)為PSA-DT≤6月應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，9%的專家推薦≤3個(gè)月作為標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于M0期CRPC患者的治療，52%的專家建議應(yīng)結(jié)合PSA-DT和PSA絕對(duì)值進(jìn)行綜合評(píng)判，而30%的專家不建議對(duì)這類患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)以外的治療（不論其PSA水平和倍增時(shí)間如何）。關(guān)于臨床試驗(yàn)以外的治療選擇，84%的專家選擇內(nèi)分泌調(diào)節(jié)藥物，盡管這類藥物未被證實(shí)可為患者帶來總生存獲益。

無生存獲益證據(jù)支持的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)劑在轉(zhuǎn)移性CRPC患者中的應(yīng)用價(jià)值

專家組成員認(rèn)為在雄激素受體通路抑制劑（阿比特龍和恩雜魯胺）已經(jīng)被證實(shí)可為患者帶來總生存獲益的時(shí)代，不宜再選用那些過去常用的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)劑。但是仍有32%的專家會(huì)在少數(shù)經(jīng)選擇的患者中應(yīng)用這些藥物，16%的專家會(huì)在大部分患者中應(yīng)用這些藥物。其中首選藥物包括比卡魯胺等雄激素受體拮抗劑（63%的專家選擇），地塞米松（25%的專家選擇），但沒有人選擇潑尼松，6%的專家推薦酮康唑。

轉(zhuǎn)移性CRPC治療方案的選擇與順序

63%的專家建議出現(xiàn)生化進(jìn)展的無癥狀且無急性并發(fā)癥的CRPC患者應(yīng)在4~8周內(nèi)接受可延長(zhǎng)生存期的藥物治療。相反，38%的專家認(rèn)為這類患者在密切監(jiān)測(cè)病情的情況下可以推遲治療。

雄激素受體通路抑制劑

77%的專家認(rèn)為可以將COU-302和PREVAIL實(shí)驗(yàn)的結(jié)果適當(dāng)外推，用于指導(dǎo)某些有癥狀的未經(jīng)化療的CRPC患者的治療。但有23%的專家不支持這種外推。88%的專家認(rèn)為可將COU-320研究中阿比特龍的結(jié)果外推至未經(jīng)化療并有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者中，12%的專家認(rèn)為這種外推并不合適。對(duì)于首選的一線雄激素受體通路抑制劑，專家組出現(xiàn)分歧。39%的專家推薦阿比特龍，27%的專家推薦恩雜魯胺，33%的專家認(rèn)為兩者均可?；诂F(xiàn)有的回顧性研究數(shù)據(jù)，54%的專家不推薦將阿比特龍或恩雜魯胺二線用于對(duì)恩雜魯胺或阿比特龍一線治療原發(fā)（固有）耐藥的患者，42%的專家認(rèn)為在經(jīng)選擇的少數(shù)患者中可嘗試此種治療。對(duì)于接受一線阿比特龍或恩雜魯胺治療產(chǎn)生獲得性耐藥的患者，24%的專家不建議立即應(yīng)用其他雄激素受體信號(hào)抑制劑作為隨后的治療選擇，53%的專家則建議在少數(shù)經(jīng)選擇的患者中可采用此種治療。

多西他賽　　

49%的專家不推薦多西他賽作為無癥狀/或輕微癥狀CRPC患者的一線治療，42%的專家推薦在部分經(jīng)選擇的上述患者中可將多西他賽作為一線治療。41%的專家推薦多西他賽可作為大部分有癥狀CRPC患者的一線治療，而50%專家認(rèn)為在經(jīng)選擇的少數(shù)患者中可將其作為一線治療。

鐳-22333%的專家不推薦T鐳-223用于CRPC一線治療，55%的專家推薦鐳-223僅用于少數(shù)經(jīng)選擇患者的一線治療。56%的專家認(rèn)為可以將ALSYMPCA研究中鐳-223的結(jié)果適當(dāng)外推至某些有癥狀并有骨轉(zhuǎn)移的CRPC患者,44%的專家認(rèn)為這種外推并不合適。

sipuleucel-T　　

對(duì)于sipuleucel-T應(yīng)用于無癥狀且無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移CRPC患者的一線治療，23%的專家推薦大部分患者中可應(yīng)用，33%專家建議在少數(shù)經(jīng)選擇的患者中應(yīng)用，43%的專家不推薦該應(yīng)用。專家一致認(rèn)為（90%）可將該藥物在IMPACT研究中的結(jié)果外推至有癥狀和/或有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者群中。

卡巴他賽　　

9%的專家推薦卡巴他賽用于經(jīng)多西他賽一線治療失敗后的大部分患者的二線治療（在阿比特龍、恩雜魯胺和鐳-233之前），57%專家建議用于經(jīng)選擇的少部分患者，31%的專家不作此推薦。73%的專家建議卡巴他賽用于多西他賽二線治療（一線阿比特龍或恩雜魯胺）失敗后的大部分患者的三線治療，24%的專家推薦僅用于少數(shù)經(jīng)選擇的患者。

靶向破骨細(xì)胞藥物在預(yù)防CRPC患者發(fā)生骨相關(guān)事件中的應(yīng)用

62%的專家建議大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移的CRPC患者均應(yīng)接受靶向破骨細(xì)胞藥物治療，以預(yù)防骨相關(guān)事件發(fā)生。32%的專家建議僅在少數(shù)經(jīng)選擇的患者中采取該治療措施。如果確定采取該治療，76%的專家建議在治療前應(yīng)由專業(yè)的牙醫(yī)對(duì)大部分患者進(jìn)行檢測(cè)。30%的專家推薦應(yīng)用唑來膦酸，42%的專家推薦應(yīng)用地諾單抗，27%的專家推薦兩者均可。31%的專家建議唑來膦酸或地諾單抗3-4周應(yīng)用1次，34%的專家建議在開始治療時(shí)即應(yīng)采取更少的頻次，28%的專家認(rèn)為在治療前2年每3-4周1次，此后應(yīng)減少治療頻次。50%的專家認(rèn)為靶向破骨細(xì)胞的治療應(yīng)一直持續(xù)下去，47%的專家建議總治療時(shí)間為2年。對(duì)于治療有效者，58%的專家認(rèn)為應(yīng)繼續(xù)同樣的治療方案，而26%的專家認(rèn)為應(yīng)減少治療頻次，16%的專家建議中斷或終止治療。對(duì)于無骨轉(zhuǎn)移的CRPC患者，88%的專家建議采取靶向破骨細(xì)胞的治療以延緩骨轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)。