心室顫動(dòng)，簡(jiǎn)稱室顫，是一種致命性的心律失常。表現(xiàn)為心室肌肉快而微弱地收縮，嚴(yán)重影響排血功能。其結(jié)果是心臟無(wú)排血，心音和脈搏消失，血壓測(cè)不到，心腦等器官血液灌注停止，如果不救治，3～5分鐘可致命。室顫是心源性猝死的常見(jiàn)心律失常，也是許多疾病臨終前循環(huán)衰竭時(shí)的心律改變。

室速風(fēng)暴是指24h內(nèi)自發(fā)的VT/室顫≥2次，并需要緊急治療的臨床癥候群。患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性暈厥，可伴交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如血壓增高、呼吸加快、心率加速、焦慮等。心電監(jiān)測(cè)記錄到反復(fù)發(fā)作的室速/室顫。室速風(fēng)暴可見(jiàn)于各種類型的室速和室顫。

常見(jiàn)病因

為何會(huì)發(fā)生室顫？

室顫發(fā)生機(jī)制

室顫的觸發(fā)機(jī)制包括室性期前收縮或非持續(xù)性室速。這些快速性心搏來(lái)源于心室肌、浦肯野系統(tǒng)和心?；蚶w維化區(qū)域。室性期前收縮可能與早期后去極化、延遲后去極化或異常自動(dòng)除極有關(guān)，形態(tài)可以是局灶或多灶。

１、浦肯野細(xì)胞的早期后去極化

研究發(fā)現(xiàn)，浦肯野細(xì)胞的早期后去極化引起的觸發(fā)活動(dòng)與室性心律失常密切相關(guān)。浦肯野細(xì)胞與心室肌細(xì)胞存在動(dòng)作電位時(shí)程 （ＡＰＤ）異質(zhì)性。浦肯野細(xì)胞固有的膜阻抗較高的性質(zhì)，即使很小的跨膜內(nèi)向電流增加，亦可以促發(fā)早期后去極化。當(dāng)局部心肌缺血、纖維化、遺傳性離子通道病和應(yīng)用某些抗心律失常藥物 （例如心得安）時(shí)，這種基礎(chǔ)狀態(tài)下就存在的異質(zhì)性可能被放大，心律失常閾值降低，繼而促發(fā)室顫。

２、浦肯野 －心室肌交界處 （ＰＭＪ）折返激動(dòng)

ＰＭＪ的折返激動(dòng)亦可觸發(fā)室顫。研究表明，浦肯野 －心室肌傳導(dǎo)和心室肌 －浦肯野傳導(dǎo)的不對(duì)稱性是折返產(chǎn)生的基礎(chǔ)。束支下傳的沖動(dòng)通過(guò)乳頭肌基底部的 ＰＭＪ傳導(dǎo)至心室肌，這一過(guò)程中存在傳導(dǎo)延遲；隨后經(jīng)心室肌逆?zhèn)鞯臎_動(dòng)可再次抵達(dá) ＰＭＪ區(qū)域，因其傳導(dǎo)速度快于前者，局部可形成折返環(huán)，促發(fā)室顫。

臨床表現(xiàn)

治療措施

1、院外無(wú)目擊者的室顫，無(wú)脈性室速患者處理：急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)立即進(jìn)行初級(jí)心肺復(fù)蘇（CPR），包括胸外按壓、開通氣道、救生通氣、電復(fù)律。高質(zhì)量的CPR是搶救成功的重要保障。院內(nèi)有目擊者的室顫和無(wú)脈室速患者的處理：若有除顫器，可立即進(jìn)行電復(fù)律。

2、盡早電除顫：一旦取得除顫器，應(yīng)立即以予最大能量（雙相波200J，單相波除顫器360J）非同步直流電復(fù)律，除顫后立即重新恢復(fù)CPR，直至5個(gè)周期的按壓與通氣后核實(shí)心律，確定是否需要再次除顫。

3、CPR和早除顫是首要任務(wù)，第二位才是用藥，在心臟驟停的治療中，沒(méi)有很強(qiáng)的證據(jù)支持藥物的使用；在CPR和除顫后，可以開始建立靜脈通道，考慮藥物治療。

4、腎上腺素：當(dāng)至少1次除顫和2分鐘CPR后室顫/無(wú)脈室速仍持續(xù)時(shí)，可給予靜脈應(yīng)用腎上腺素，1mg/次，每3-5 min重復(fù)一次。

5、胺碘酮：當(dāng)室顫/無(wú)脈室速對(duì)CPR、除顫和腎上腺素治療無(wú)效時(shí)，在持續(xù)CPR下可考慮給予胺碘酮300mg或5mg/kg葡萄糖溶液稀釋后快速靜注。使藥物盡快到達(dá)中心循環(huán)。如果循環(huán)未恢復(fù)，不需要靜脈維持胺碘酮滴注。靜注胺碘酮后應(yīng)再次以最大電量除顫。如循環(huán)未恢復(fù)，可再追加一次胺碘酮，150mg或2.5mg/kg+20ml葡萄糖快速靜注。

6、利多卡因：如果沒(méi)有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始劑量為1~1.5mg/kg 靜注。如果室顫/無(wú)脈室速持續(xù), 每隔5-10min后可再用0.5~0.75 mg/kg 靜注，直到最大量為3 mg/kg。

7、硫酸鎂：當(dāng)心臟驟停為兇險(xiǎn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（TdP）時(shí)，可以給予硫酸鎂，1~2克，加5%葡萄糖 10ml稀釋靜注。其他心律失常不推薦使用硫酸鎂。

8、室顫或室速終止后，應(yīng)采用心肺復(fù)蘇指南中復(fù)蘇后處理的措施維持患者的穩(wěn)定，并對(duì)心臟驟停的可逆原因及因素進(jìn)行處理，包括糾正組織缺氧、電解質(zhì)紊亂、機(jī)械因素及血容量不足。

9、室顫/或無(wú)脈搏室速VT終止后，一般需要靜脈胺碘酮維持。用法參見(jiàn)持續(xù)單形室速（（發(fā)作>30秒或不到30秒因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定必須終止））。對(duì)反復(fù)發(fā)生的室顫/室速，胺碘酮需要的劑量可能較大。

關(guān)于胺碘酮的使用

1、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥。首選胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜脈注射，若無(wú)效間隔10～15min可重復(fù)靜注150mg。完成第一次靜注后即刻使用1 mg/min，維持6h；隨后以0.5 mg/min 維持18h。第一個(gè)24h內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過(guò)2000 mg。

2、靜脈胺碘酮應(yīng)用的劑量、持續(xù)時(shí)間因人因病情而異。靜脈胺碘酮應(yīng)用時(shí)間一般為3~4天，病情穩(wěn)定后可逐漸減量。但在減量過(guò)程中，若室速?gòu)?fù)發(fā)，常為胺碘酮累積劑量不足所致，可給予再負(fù)荷，包括再次予以胺碘酮75-150mg稀釋后10min靜注，適當(dāng)增加維持劑量。

3、靜脈胺碘酮起效的時(shí)間因人而異。即使室速的發(fā)作沒(méi)有控制，需要反復(fù)電復(fù)律，若無(wú)副作用，也應(yīng)堅(jiān)持使用，胺碘酮充分發(fā)揮的電生理效應(yīng)需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天的時(shí)間。

4、若有口服胺碘酮的指征，在患者可以口服的情況下可于靜脈使用的當(dāng)天開始，胺碘酮起始劑量200mg/次，每日三次。為準(zhǔn)備胺碘酮口服，在靜脈使用的早期，就應(yīng)事先取血查甲狀腺功能、肝功能、攝胸片，以除外胺碘酮應(yīng)用的禁忌癥，并為長(zhǎng)期口服的觀察留下對(duì)比資料。

5、應(yīng)使用表格記錄胺碘酮每日靜脈劑量，口服劑量，日總量（靜脈加口服）和累積量（至統(tǒng)計(jì)時(shí)每日相加總量）。

6、胺碘酮輸注可選擇較大外周靜脈，應(yīng)用套管針，以減少對(duì)外周血管刺激。最好使用中心靜脈。使用小靜脈易造成靜脈炎。

7、注意監(jiān)測(cè)靜脈胺碘酮的副作用。靜脈推注避免過(guò)快，減少低血壓的發(fā)生。在使用靜脈胺碘酮的第二天起應(yīng)該每日復(fù)查肝功能，以防出現(xiàn)肝臟損害。一旦出現(xiàn)明顯的肝功能改變，應(yīng)減量或停藥，并給予保肝治療。

關(guān)于電復(fù)律的使用

1、 概述：

電復(fù)律術(shù)是用除顫器釋放高能量電脈沖通過(guò)心肌，使心肌同時(shí)除極，終止異位心律，重建竇性心律的方法。

2、電復(fù)律術(shù)

（1）適應(yīng)證  適用于室顫/無(wú)脈室速的搶救治療。

（2）操作步驟：

1.將患者處于仰臥體位，迅速擦干患者皮膚。

2. 將手控除顫電極板涂以專用導(dǎo)電糊，并均勻分布于兩塊電極板上。

3. 選擇非同步方式

4.除顫能量，選擇最大電量，即單相波除顫用360J，直線雙相波用120J，雙相指數(shù)截?cái)啵˙TE）波用150～200J。若操作者對(duì)除顫儀不熟悉，除顫能量選擇200J。

5.電極板位置安放；可選擇前側(cè)位;胸骨右側(cè)第二肋間及心尖部（左腋中線第四肋間）（“STERNUM”電極板上緣放于胸骨右側(cè)第二肋間，“APEX”電極板上緣置于左腋中線第四肋間）。也可選擇后前位，電極板放置在心尖部（左腋中線第四肋間）及右肩胛區(qū)或左肩胛區(qū)。電極板與皮膚緊密接觸。

6.充電，關(guān)閉氧氣。

7.環(huán)顧病人四周，確定周圍人員無(wú)直接或間接與患者接觸；（操作者身體后退一小步，不能與患者接觸）。

8.對(duì)電極板施加一定的壓力（3-5公斤）；再次觀察心電示波，確認(rèn)有除顫指證。

9.雙手拇指同時(shí)按壓放電按鈕電擊除顫。

10. 除顫后，移開電極板。繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇操作。以后根據(jù)循環(huán)恢復(fù)情況決定是否需要再次除顫。是否可以停止心肺復(fù)蘇操作。

11..將除顫器旋鈕回位至監(jiān)護(hù)狀態(tài)；清潔除顫電極板。擦凈皮膚。

12.繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)。

3.同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)

3.1適應(yīng)證

適用于心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速者，尤其適用于伴心絞痛、心力衰竭、血壓下降等血流動(dòng)力學(xué)障礙及藥物治療無(wú)效者。

3.2 操作步驟:

1.患者仰平臥。

2.吸氧。

3.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。

4.建立靜脈通道。

5.做好氣管插管等復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備。

6.安定20mg緩慢靜注（根據(jù)情況酌情加量或減量），或咪唑安定5mg緩慢靜注（根據(jù)情況酌情加量或減量）。同時(shí)，囑患者數(shù)“1、2、3、4……”，直至神志朦朧，數(shù)數(shù)停止或睫毛反射消失，立即停止推藥

7.將電極板涂以導(dǎo)電膏，并分別放置于患者右鎖骨中線第二肋下方及心尖部，緊貼皮膚。

8.檢查除顫器同步性能，使之處于同步狀態(tài)。

9.雙相波或單相波充電能量100J。

10.充電完畢，周圍人員離開床邊，按下放電按鈕。

11.同時(shí)，觀察并記錄心電圖。如無(wú)效，可重復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)，每次能量可增加50J。

12.轉(zhuǎn)復(fù)過(guò)程中與轉(zhuǎn)復(fù)成功后，均須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律/心率、呼吸、血壓、神志等病情變化。

3.3禁忌證

⑴ 洋地黃中毒所致心律失常。

⑵ 電解質(zhì)紊亂，尤其是低血鉀者。

⑶ 風(fēng)濕活動(dòng)及感染性心內(nèi)膜炎者。

⑷ 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥合并心律失常者。

⑸ 房撲、房顫或室上性心律失常伴高度及完全性房室傳導(dǎo)阻滯者。

⑹慢性心臟瓣膜病，房顫已持續(xù)一年以上者。

⑺ 高齡、長(zhǎng)期持續(xù)房顫者。

⑻風(fēng)濕性心臟病術(shù)后，一個(gè)月以內(nèi)的房顫及甲亢未控制的房顫。

⑼最近發(fā)生過(guò)栓塞者。

⑽左房血栓。

室顫的并發(fā)癥

1.會(huì)并發(fā)有急性心跳驟停，而導(dǎo)致患者有生命危險(xiǎn)。這種情況是室顫沒(méi)有得到及時(shí)糾正，并且進(jìn)行性加重而出現(xiàn)的結(jié)果。

室顫院外急救