在過去的科普中，支架術(shù)后患者壞膽固醇（LDL-C）水平降到1.8 mmol/L，且較基線水平降幅≥50%是大家熟知的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，為了防止冠狀動(dòng)脈事件再發(fā)、死亡率升高，很多患者也做到了這一點(diǎn)。

而在最新的中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)《急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血脂管理臨床路徑專家共識(shí)》中，5類人群僅僅將壞膽固醇降到1.8 mmol/L依然是不夠的，還需要有更低的降脂目標(biāo)才能預(yù)防復(fù)發(fā)。

4類人“壞膽固醇”要降到“1.8”以下

放了支架不代表“萬事大吉”，如果曾發(fā)生過心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛，那么，再次發(fā)生急性心血管事件、再次被緊急送醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)極高，甚至可能威脅生命。

因此這類人群也被各類指南或共識(shí)列為“超高?！比巳?，必須嚴(yán)格管理血脂，尤其是“壞膽固醇”這個(gè)指標(biāo)。因?yàn)椤皦哪懝檀肌笔茄{(diào)節(jié)的一個(gè)重要干預(yù)靶點(diǎn)。降低“壞膽固醇”可使動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的進(jìn)程大大減慢，延緩急性心血管事件的出現(xiàn)。

那么，具體哪些人的“壞膽固醇”需要控制在1.8mmol/L以下呢？

1

存在心血管疾病，且做過心臟支架、搭橋手術(shù)的人。

2

未做過手術(shù)，但是已明確有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病患者。比如冠心病、心絞痛、存在嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄等人群。

2

高血壓＋糖尿病。如本身有高血壓，且合并有糖尿病的患者。

4

糖尿病+“壞膽固醇”超過3.4 mmol / L。

糖友在沒有服用降脂藥之前，如果“壞膽固醇”超過3.4 mmol / L，且滿足以下5個(gè)條件中的1個(gè)：

① 男性≥45歲或女性≥55歲；

② 吸煙；

③ “好膽固醇”（高密度脂蛋白膽固醇）＜1mmol/L；

④ 肥胖人群，體重指數(shù)≥28 kg/m2；

⑤ 有早發(fā)缺血性心血管病家族史。[1]

5類人“壞膽固醇”要降到“1.4”以下

最新的中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)《急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血脂管理臨床路徑專家共識(shí)》[2]指出，部分急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者僅僅將“壞膽固醇”降到1.8mmol/L依然是不夠的，尤其是5類人群血脂要降為1.4mmol/L以下才更安全。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征，即心臟急性缺血的情況，包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛。如果曾發(fā)生過急性冠狀動(dòng)脈綜合征，且存在以下5種情況[2,3]：

1

復(fù)發(fā)的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管事件。比如，本身心肌梗死過，2年內(nèi)又再次或多次出現(xiàn)心肌梗死。

2

冠狀動(dòng)脈多支血管病變。心臟造影顯示多個(gè)心臟血管都有嚴(yán)重的狹窄，尤其是兩支或以上主要冠狀動(dòng)脈狹窄超過50%。

3

心、腦或外周多血管動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病。比如有冠心病、嚴(yán)重的頸動(dòng)脈斑塊、下肢動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄等。

4

糖尿病。除了心血管疾病外，本身還合并有糖尿病。

5

“壞膽固醇”水平≥4.9mmol/L。

他們需要把“壞膽固醇”降低到＜1.4mmol/L，且較基線水平降幅≥50％，也被稱為“1450”原則。

要降脂，也要用藥安全！3點(diǎn)要注意！

在降血脂的同時(shí)，還要密切注意用藥安全問題。

一是要遵醫(yī)囑用藥。他汀的用藥效果是需要時(shí)間積累的。如果在服用他汀過程中出現(xiàn)忘服、漏服，下次正常用藥即可，不要再加量補(bǔ)充服用，以免增加藥物副作用發(fā)生的可能。

二是要注意用藥不良反應(yīng)。如果服用過程中出現(xiàn)不適，如肌肉痛、無力、腸胃道不適、頭暈頭痛等，要及時(shí)和醫(yī)生溝通，調(diào)整使用量或更換藥物。

三是要定期隨訪。隨訪檢查項(xiàng)目主要包括血脂、肝功能、肌酸激酶等。當(dāng)調(diào)整降脂藥物種類或劑量時(shí)，都應(yīng)在治療4~6周內(nèi)復(fù)查血脂水平，并依據(jù)達(dá)標(biāo)情況再次調(diào)整治療方案；

當(dāng)“壞膽固醇”水平長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，為避免降脂效果反彈，應(yīng)根據(jù)各種藥物對(duì)“壞膽固醇”水平的降低幅度來考慮停藥順序。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者出院后，建議每隔4~6周隨訪1次；以后如果沒有特殊情況且血脂達(dá)標(biāo)，可改為每6~12個(gè)月隨訪1次。[2]

總之，對(duì)于心血管病患者來說，血脂管理是重中之重，在日常生活中密切關(guān)注，科學(xué)調(diào)脂，才能穩(wěn)定病情，提高生活質(zhì)量。

參考資料：

[1]中國(guó)成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）［J］．中國(guó)循環(huán)雜志，2016，31（10）：937-953．

[2]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血脂管理臨床路徑專家共識(shí).中國(guó)循環(huán)雜志,2020,35:941-947.

[3]中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃(CCEP)工作委員會(huì),等. 中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃調(diào)脂治療降低心血管事件專家建議(2019)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2020, 059(001):18-22.