|
截止 2020 年 2 月 24 日 19 時(shí)，全國(guó)共累計(jì)確診 77269 例新冠肺炎患者，其中累計(jì)死亡 2596 例，治愈 24955 例?，F(xiàn)存確診 49718 例，包括 9915 例重癥患者?？梢哉f(shuō)，當(dāng)前的新冠疫情仍然嚴(yán)峻。 肺部 CT 是我們?cè)\斷新冠肺炎的重要手段。但對(duì)很多同道來(lái)說(shuō)，病毒性肺炎的 CT 解讀，尤其是不同病毒性肺炎間的鑒別診斷，仍是一大難點(diǎn)。對(duì)此，中日友好醫(yī)院放射科副主任劉敏副教授進(jìn)行了詳細(xì)分析。就讓我們來(lái)共同學(xué)習(xí)一下吧！ 一 病毒感染的肺組織病理學(xué)特征 病毒感染的肺組織病理學(xué)特征，是理解影像學(xué)表現(xiàn)的基礎(chǔ)！ 1. 病毒導(dǎo)致下呼吸道感染的病理學(xué)特征
2. SARS 病理改變 （1）早期特征：纖維素滲出、透明膜形成、脫屑性肺炎以及灶性肺泡出血等。 （2）機(jī)化期：可見(jiàn)肺泡內(nèi)含細(xì)胞性的纖維黏液樣滲出物及肺泡間隔的成纖維細(xì)胞增生。部分病例出現(xiàn)明顯纖維增生，導(dǎo)致肺纖維化。 SARS：彌漫性肺泡損傷（HE x200）
（1）肺泡間隔表現(xiàn)出上皮完全喪失，并被透明膜（箭頭）所襯。 （2）肺泡內(nèi)水腫物質(zhì)（短箭）。 SARS 患者肺損傷的彌漫性肺泡損傷模式
彌漫性肺泡損傷-滲出早期：（a）顯示出血管充血，間質(zhì)和肺泡腔及氣腔水腫以、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（H＆E，原始放大倍數(shù)×200）；（b）同一區(qū)域顯示 Martius 猩紅色藍(lán)色染色的纖維狀滲出物（原始放大倍數(shù)×200）
彌漫性肺泡損傷-滲出性期：透明膜（c，H＆E，原始放大倍數(shù)×200；d，彈性三色膜，原始放大倍數(shù)×200）；
彌漫性肺泡損傷-機(jī)化期（e，H＆E，原始放大倍數(shù)×100；f，彈性三色性，原始放大倍數(shù)×100）。 3. 新冠肺炎的早期病理
A. 局灶肺泡腔內(nèi)見(jiàn)蛋白性滲出物；B. 散在分布的蛋白性小球；C. 氣腔內(nèi)可見(jiàn)由纖維素、炎細(xì)胞和多核巨細(xì)胞組成的肉芽腫樣結(jié)節(jié)；D. 增生的肺泡上皮細(xì)胞，有些可見(jiàn)可疑的病毒包涵體（箭頭）（F84，WBC 12.49*10^9/L，淋巴細(xì)胞降低至 0.4*10^9/L）
顯示滲出期和非特異性間質(zhì)性肺炎樣的組織學(xué)改變。A. 顯著的蛋白性和纖維素性滲出；B. 肺泡壁彌漫性增厚和纖維化，無(wú)炎性成份；C. 間質(zhì)中成纖維細(xì)胞灶（箭頭）；D. 氣腔內(nèi)大量中性粒細(xì)胞和吞噬細(xì)胞（M73） * 來(lái)源：武漢大學(xué)中南醫(yī)院病理科肖書(shū)淵教授文章（詳情見(jiàn)文末參考文獻(xiàn)） 男性、50 歲，有武漢旅游史，回京 2 天出現(xiàn)癥狀，影像雙肺斑片影，咽拭子 RT-PCR COVID-19 核酸陽(yáng)性，確診 COVID-19。治療過(guò)程中病情突然加重，心臟驟停死亡。
彌漫性肺泡損傷-滲出期：透明膜形成、肺泡上皮脫落、肺泡腔見(jiàn)滲出及散在單核細(xì)胞，小血管擴(kuò)張，沒(méi)有看到明確機(jī)化。 4. 兒童呼吸道合胞病毒（RSV）
細(xì)支氣管炎（蘇木精-伊紅染色；原始放大倍數(shù)：x400） 兩個(gè)相鄰的細(xì)支氣管伴有明顯的細(xì)胞浸潤(rùn)（細(xì)支氣管炎）（箭頭）和粘膜某些相關(guān)的化生改變。潰瘍性粘膜變化（箭頭）。 5. CMV 間質(zhì)性肺炎
（HEx100）間質(zhì)增寬并形成微結(jié)節(jié)（arrows）；急性肺損傷合并透明膜形成（arrowheads）。 6. 皰疹性病毒肺炎
（HEx200）壞死性肺炎，結(jié)節(jié)性壞死區(qū)域，其中一些是支氣管中心的（箭頭） 二 肺部感染的 CT 影像學(xué)特征 1. 大葉性肺炎 （1）吸入性微生物進(jìn)人肺泡后，損傷肺泡壁并引起局部炎癥和進(jìn)展性實(shí)變。 （2）起初出現(xiàn)在緊靠胸膜的肺邊緣并向中央擴(kuò)散。 （3）表現(xiàn)為大部分或完全性一葉均勻?qū)嵶儾槌錃庵夤苷鳌?/span> 典型表現(xiàn)：（1）均勻?qū)嵶冇?；?）實(shí)變可跨過(guò)肺段；（3）實(shí)變主要或只累及一葉；（4）常見(jiàn)充氣支氣管征。 常見(jiàn)病原體（細(xì)菌為著，真菌可見(jiàn)，病毒罕見(jiàn)）：腺病毒；SARS，nCoV。 2. 支氣管肺炎（小葉性肺炎） （1）由寄生于支氣管上皮的病原體引起急性支氣管炎并伴上皮潰瘍和纖維素性、膿性滲出物形成后，因此，炎性反應(yīng)通過(guò)氣道壁迅速擴(kuò)散而進(jìn)入鄰近肺小葉。 （2）小葉性、亞段性、段性、也有可能累及整個(gè)肺葉。 典型表現(xiàn)：（1）不規(guī)則、不均勻?qū)嵶儯唬?）小葉性、亞段性分布、沿支氣管血管束分布；（3）常常累及數(shù)個(gè)小葉；（4）支氣管管壁增厚、伴有樹(shù)芽征和小葉中心結(jié)節(jié)。 病原體（細(xì)菌，真菌，病毒）：支原體肺炎；細(xì)菌；TB/NTM；氣道侵襲肺曲霉菌；病毒性肺炎。 3. 間質(zhì)性肺炎 間質(zhì)性肺炎，起初損害細(xì)支氣粘膜，隨后支氣管周圍組織和小葉間隔出現(xiàn)水腫并被炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，常見(jiàn)于病毒、支原體、PCP 等。
三 病毒性肺炎 CT 表現(xiàn) 1. 常見(jiàn)征象
磨玻璃影
小葉間隔增厚、網(wǎng)格影、鋪路石征
細(xì)支氣管炎、細(xì)支氣管阻塞（馬賽克征）：
RSV/HPIV/HMPV/流感（結(jié)節(jié)、微結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征）：結(jié)節(jié)通常小于 1 cm；支氣管和/或細(xì)支氣管管壁增厚。
腺病毒/流感（實(shí)變影）：
水痘-皰疹病毒（煎蛋征）：
2. 一線病例 （1）磨玻璃影
M59 新冠狀病毒核酸（+）
M47 新冠狀病毒核酸（+）
M61 新冠狀病毒核酸（+）
M39 新冠核酸（+）
左側(cè)為腺癌，右側(cè)為新冠
M50 武漢居民，新冠核酸（+）
F44 新冠病毒核酸（+）
M55，新冠核酸（+）
F45 新冠核酸（+）
男，40 歲。有流行病學(xué)史，COVID-19 核酸檢測(cè)陽(yáng)性。
M50，新冠核酸（+）
M49 新冠狀病毒核酸（+）
SARS
（SARS）左側(cè)為發(fā)病第十天，右側(cè)為發(fā)病第二十天
F39，SARS
M27，MERS
M50 HIN1 病毒核酸（+）
H1N1 流感，雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影
H1N1 流感，雙肺上葉多發(fā)斑片狀磨玻璃影
F/39 H1N1
H3N2 流感，雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影
H3N2 流感，雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影
M38， H3N2 流感
H5N1 流感，雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影 人感染禽流感 H7N9 病毒核酸檢測(cè)（+）：患者發(fā)熱，體溫 39℃，無(wú)寒戰(zhàn)，伴有乏力，全身肌肉酸痛（血常規(guī)：WBC：5.9×10^9/L, Lymph：0.5×10^9/L, N：87.8%, HGB：150 g/L, PLT：154×10^9/L）：
6-13
6-15
左 6-17，右 6-18
H7N9，雙肺斑片磨玻璃及實(shí)變?cè)?，肺野外帶為?/span>
M40，腺病毒肺炎
（WBC 5.8×10^9/L、NE% 79.5%、LY 0.95×10^9/L、LY% 16.4%， PCT 0.62ng/ml）H1N1流感，雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影
M69，武漢居住，2020-1-22 至京，1-23 發(fā)熱，37.6℃，鼻咽拭子甲流（+），BALF NGS, COVID-19（+）
F36，腺病毒肺炎
呼吸道合胞病毒（RSV）肺炎；雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)影。
副流感病毒肺炎；雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)影并支氣管管壁略增厚（支氣管肺炎改變）
呼吸道合胞病毒（RSV）肺炎，M58 （????上下滑動(dòng)可查看完整內(nèi)容） （2）磨玻璃網(wǎng)格影
腺病毒肺炎，雙肺廣泛磨玻璃及網(wǎng)格影——鋪路石征
35F 腺病毒。病理標(biāo)本的顯微照片：肺泡內(nèi)纖維狀滲出物形成透明質(zhì)膜（箭）和間質(zhì)纖維母細(xì)胞增生（箭頭），提示彌漫性肺泡損害的混合滲出和增生期。（HE，×100）
M49 新冠核酸（+）
M48 新冠核酸（+）
腺病毒肺炎。左肺廣泛磨玻璃及網(wǎng)格影——鋪路石征，右肺磨玻璃影及散在小葉性實(shí)變。
F28，SARS。入院時(shí) HRCT 示左肺底部有一塊磨玻璃影、小葉間隔增厚（箭頭所示）。
SARS
H1N1 流感病毒肺炎，雙肺廣泛磨玻璃及網(wǎng)格影——鋪路石征
H7N9 雙肺廣泛磨玻璃及網(wǎng)格影，支氣管輕度牽拉擴(kuò)張
H7N9 雙肺廣泛磨玻璃及網(wǎng)格影
52 歲 SARS 男患者，左側(cè)為發(fā)病 12 天，右側(cè)為發(fā)病第 37 天
F72 MM HSV
M28，骨髓移植術(shù)后，CMV
M51，白血病骨髓移植術(shù)后，鼻病毒肺炎 （????上下滑動(dòng)可查看完整內(nèi)容） （3）大葉性實(shí)變
F52，H7N9
M19，腺病毒肺炎
M21，腺病毒肺炎
M30，腺病毒肺炎
M39，腺病毒肺炎
M41 腺病毒
M40 腺病毒（從左至右 4 月 5 日，4 月 7 日，4 月 10 日） （????上下滑動(dòng)可查看完整內(nèi)容） （4）支氣管肺炎
干細(xì)胞移植術(shù)后，人類偏肺病毒（HMPV） 感染。 右肺下葉小葉性實(shí)變、樹(shù)芽征、小葉中心結(jié)節(jié)灶。
新冠核酸（+）
新冠
12 歲男孩，CT 顯示右肺散在磨玻璃影和樹(shù)芽樣小葉中心結(jié)節(jié)，為 H1N1 甲流
CT 顯示右肺散在磨玻璃影和樹(shù)芽樣小葉中心結(jié)節(jié)，H1N1 甲流
H1N1 甲流
乙型流感病毒肺炎：雙肺下葉多發(fā)樹(shù)芽征、小葉中心結(jié)節(jié)灶
麻疹病毒肺炎：雙肺多發(fā)沿支氣管血管束分布小葉性實(shí)變?cè)睿?，?shù)芽征及小葉中心結(jié)節(jié)（箭頭）
呼吸道合胞病毒肺炎：雙肺小葉中心結(jié)節(jié)灶、支氣管管壁增厚
F58，急性髓系白血病，RSV
F/50，人偏肺病毒
CMV 病毒肺炎（干細(xì)胞移植術(shù)后）：雙肺多發(fā)小葉中心結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)伴暈征，并可見(jiàn)樹(shù)芽征 （????上下滑動(dòng)可查看完整內(nèi)容） （5）暈征 - 煎蛋征
水痘-皰疹病毒肺炎，雙肺多發(fā)隨機(jī)結(jié)節(jié)伴暈征
水痘-皰疹病毒肺炎：雙肺多發(fā)隨機(jī)結(jié)節(jié)伴暈征
M53，肝移植術(shù)后，水痘-皰疹病毒 3. 根據(jù)征象推斷疾病 （1）流感病毒/冠狀病毒 流感病毒肺炎表現(xiàn)為多發(fā)不規(guī)則沿支氣管血管束實(shí)變（箭）、磨玻璃（箭頭，肺野外帶為著或沿支氣管血管束分布）伴或不伴小葉間隔增粗。
（2）CMV 免疫抑制患者，出現(xiàn)雙側(cè)彌漫性、邊緣不清的磨玻璃影伴小葉間隔增粗（箭頭）或磨玻璃結(jié)節(jié)影。
（3）HPIV/LMPV/RSV HMPV 病毒肺炎：雙肺沿支氣管血管束多發(fā)模糊結(jié)節(jié)（箭）或磨玻璃影（箭頭）. HPIV 及 RSV 可以見(jiàn)到類似表現(xiàn)。
（4）水痘-皰疹病毒 水痘帶狀皰疹病毒引起的肺炎顯示多灶性 1–10 毫米清晰或不清晰的結(jié)節(jié)（箭頭），周圍伴暈征或斑片狀的 GGO（箭頭） 
4. 鑒別診斷
（1）NSIP
（2）COP
（3）AIP AIP 是一種嚴(yán)重的、病因不明的急性疾病，通常發(fā)生于以往健康的個(gè)體，組織學(xué)表現(xiàn)為 DAD。 急性期為肺水腫、透明膜形成、急性間質(zhì)性炎癥和肺泡出血；機(jī)化期為機(jī)化纖維和 II 型肺泡上皮增生；2 周后幸存者出現(xiàn)肺結(jié)構(gòu)重構(gòu)及慢性纖維化。 AIP 的臨床、放射學(xué)和病理表現(xiàn)與 ARDS 完全相同，唯一區(qū)別是病因不明，目前沒(méi)有組織學(xué)證據(jù)把已知原因的 DAD 和 AIP 區(qū)分，因此 AIP 本質(zhì)是特發(fā)性 ARDS。 AIP 少見(jiàn)，只有排除 ARDS 所有已知病因后才能診斷，特別是感染、CTD，藥物毒物反應(yīng)及誤吸。 肺水腫
（4）肺泡出血
（5）脂質(zhì)性肺炎
（6）肺癌
參考文獻(xiàn) （可上下滑動(dòng)瀏覽） 1.Fei Zhou, Yimin Wang, Yingmei Liu, et al。Disease severity and clinical outcomes of community-acquired pneumonia caused by non-influenza respiratory viruses in adults: a multicentre prospective registry study from the CAP-China Network. Eur Respir J. 2019 Aug 1;54(2). pii: 1802406. doi: 10.1183/13993003.02406-2018. 致謝西安交通大學(xué)郭佑民教授，金晨旺教授
本文首發(fā)于呼吸界，授權(quán)呼吸時(shí)間轉(zhuǎn)載，較原文有所刪改。
|
|
|
來(lái)自： superloveliang > 《醫(yī)學(xué)》
