特發(fā)性肺纖維化（IPF）是一種原因不明的慢性纖維化間質(zhì)性肺炎，與通常間質(zhì)性肺炎（UIP）的放射學(xué)和組織學(xué)特征有關(guān)。它主要發(fā)生在老年人身上，以呼吸困難和肺功能的逐漸惡化為特征，且預(yù)后不良。

近期，美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）、歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）、日本呼吸學(xué)會(huì)（JRS）和拉丁美洲Tórax協(xié)會(huì)（ALAT）在之前指南的基礎(chǔ)上，重新更新了特發(fā)性肺纖維化診斷和治療的內(nèi)容。今天就帶大家一起來看看，新版IPF診療指南究竟有哪些重要更新？

第一，高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描（HRCT）在診斷中作用進(jìn)一步加強(qiáng)！

IPF的標(biāo)志是出現(xiàn)了間質(zhì)性肺炎的放射學(xué)特征，在2018年的IPF診斷指南中進(jìn)行了詳細(xì)描述。指南委員會(huì)認(rèn)為，有幾個(gè)放射學(xué)特征值得在目前的指南中再次強(qiáng)調(diào)，他們重新考慮了高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描（HRCT）模式的類別。

1）IPF的HRCT發(fā)現(xiàn)譜中有哪些重要的表現(xiàn)？

當(dāng)發(fā)現(xiàn)牽引性支氣管擴(kuò)張/支氣管反流（圖1）和/或蜂窩狀（圖2）時(shí)，肺部纖維化就會(huì)被識別出來，盡管蜂窩狀必須與隔膜旁氣腫（圖3）和帶有纖維化的空隙擴(kuò)大（圖4）相區(qū)別。

1. 牽引性支氣管擴(kuò)張/支氣管閉塞（圖1）代表了由周圍牽拉性纖維化引起的不規(guī)則支氣管和/或支氣管擴(kuò)張；因此，在網(wǎng)狀和/或磨玻璃衰減的背景下，可以識別出扭曲的氣道。

圖1. 牽引性支氣管擴(kuò)張/支氣管閉塞（箭頭）。

2. 蜂窩（圖2）的定義是集群的、厚壁的、直徑相近的囊性空間，尺寸在3~10毫米之間，但最大可達(dá)2.5厘米大小。隨著疾病的發(fā)展，囊腫的大小和數(shù)量常常增加。

圖2. 蜂窩狀（箭頭）。

3. 間隔旁肺氣腫（圖3），主要在上葉。中心肺氣腫也是存在的。胸膜下氣腫的胸膜下囊腫通常發(fā)生在單層，比蜂窩狀囊腫大（通常>1厘米）；它們不與其他纖維化的特征相關(guān)，如網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)異?；驙恳灾夤軘U(kuò)張。

 圖3 間隔旁肺氣腫，胸膜下相對較大的囊腫，主要位于上葉

4. 纖維化的空隙擴(kuò)大（AEF，圖4）。AEF不被認(rèn)為是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的一種獨(dú)特形式，而是由于存在比經(jīng)典的肺氣腫定義中通常描述的更多的纖維化。

圖4. 一名吸煙者的空隙擴(kuò)大伴纖維化（AEF），也稱為吸煙相關(guān)的間質(zhì)纖維化。比典型的蜂窩狀囊腫更大、更不規(guī)則，沒有牽引性支氣管擴(kuò)張或其他纖維化的跡象（箭頭）。

尤其關(guān)注蜂窩狀的HRCT表現(xiàn)！

蜂窩相當(dāng)于支氣管囊腫，是在纖維化的肺泡間隔塌陷和終末氣道擴(kuò)張后形成的。囊腫結(jié)構(gòu)有時(shí)可以在整個(gè)小葉核心區(qū)被追蹤到，并且似乎彼此相連，與支氣管樹連續(xù)在一起。蜂窩狀囊腫既包括周圍肺泡間隔纖維化引起的周圍氣室的擴(kuò)張，也包括切向觀察的牽引性支氣管擴(kuò)張。HRCT檢查結(jié)果是UIP的典型特征，HRCT上的蜂窩狀結(jié)構(gòu)與支氣管擴(kuò)張的組織學(xué)相關(guān)性最好。

此外，UIP型是IPF（IPF-UIP）的標(biāo)志，但它也可見于纖維化過敏性肺炎（HP）（圖5）、結(jié)締組織病（CTD）（CTD-UIP）（圖6）或暴露相關(guān)ILD患者。HP-UIP和CTD-UIP有時(shí)可根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)而被懷疑，但在影像學(xué)上往往與IPF-UIP無法區(qū)分。6-10%的IPF病例可見到胸膜纖維化（圖7）；它可能與肺功能下降更快、氣胸和氣腹的風(fēng)險(xiǎn)更高、生存率更低有關(guān)。

圖5. 過敏性肺炎（HP）引起的間質(zhì)性肺炎（UIP）型的計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）表現(xiàn)。A）深吸氣時(shí)，顯示右下葉的周邊部分有蜂窩狀的牽引性支氣管擴(kuò)張（短箭頭），左下葉有許多高透明的小葉（長箭頭）。(B) 呼氣性CT證實(shí)小葉空氣潴留。當(dāng)纖維化和蜂窩狀囊腫在上肺或中肺占優(yōu)勢時(shí)，當(dāng)出現(xiàn)馬賽克衰減或三密度征時(shí)，或當(dāng)纖維化在軸向出現(xiàn)彌漫時(shí)，應(yīng)考慮HP-UIP。

圖6. 一名皮肌炎/硬皮病重疊患者的結(jié)締組織?。–TD-UIP）導(dǎo)致的普通間質(zhì)性肺炎（UIP）型。當(dāng)蜂窩狀囊腫很廣泛，占據(jù)了肺部纖維化部分的70%以上時(shí)，應(yīng)考慮CTD-UIP（旺盛的蜂窩征）；當(dāng)纖維化異常在冠狀圖像上與相對正常的上肺有明顯的分界時(shí)（直角征）；以及當(dāng)前上葉的纖維化相對增加時(shí)（前上葉征）。

圖7.合并胸膜纖維化和間質(zhì)性肺炎型。

2）IPF診斷方法中的可能UIP型

2018年IPF診斷指南中定義了四個(gè)HRCT類別：UIP型、可能UIP型、不確定UIP型和替代診斷。曾考慮將UIP和可能UIP型合并為一個(gè)類別；然而，指南委員會(huì)決定保留這四個(gè)類別，并略作修改。

考慮合并UIP型和可能UIP型類別有以下幾個(gè)原因：

1）越來越多的證據(jù)表明，HRCT上可能UIP型和UIP型的病人有類似的癥狀和臨床反應(yīng)；

2）在可能的間質(zhì)性肺炎的病人中，組織學(xué)確認(rèn)間質(zhì)性肺炎的可能性在80%~85%之間；

3）在適當(dāng)?shù)呐R床情況下，對于可的UIP型或UIP型的病人，不需要通過組織病理學(xué)確認(rèn)來確定IPF的診斷。

盡管有這些原因，指南委員會(huì)還是選擇了維持這兩種模式的區(qū)分，原因有以下幾點(diǎn)。

1）有證據(jù)表明，間質(zhì)性肺炎可能患者或許有更好的生存率。

2）可能UIP型CT對組織學(xué)UIP的預(yù)測價(jià)值略低于UIP型CT，表明可能UIP型 CT或許與其他纖維化的肺部疾病如纖維化的HP表現(xiàn)出更多的重疊；

3）有證據(jù)表明，可能UIP型對組織學(xué)UIP的預(yù)測價(jià)值在纖維化相對較輕的個(gè)體和年輕個(gè)體中較低。雖然UIP型和可能UIP型仍然是分開的（圖9），但這些實(shí)體的診斷方法是相似的（圖10），除非臨床上有替代診斷的擔(dān)憂，否則通常沒有必要進(jìn)行組織學(xué)確認(rèn)。

圖9. 基于高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描（HRCT）和活檢模式的特發(fā)性肺纖維化（IPF）診斷，通過討論形成共識。

'臨床懷疑患有IPF '的定義是胸片或胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描中無法解釋的雙側(cè)肺纖維化模式，雙側(cè)吸氣性裂紋，以及年齡>60歲。中年人（>40歲和<60歲）很少會(huì)出現(xiàn)其他類似的臨床特征，尤其是有家族性肺纖維化特征的患者。如果組織病理學(xué)評估是基于經(jīng)支氣管肺部冷凍活檢，那么診斷信心可能需要降低，因?yàn)榕c外科肺部活檢相比，活檢尺寸較小，取樣誤差的可能性較大。

當(dāng)出現(xiàn)以下任何特征時(shí)，?IPF是可能的診斷：

1）年齡大于50歲的男性或年齡大于60歲的女性的中度至重度牽引性支氣管擴(kuò)張和/或支氣管外翻（定義為四個(gè)或更多肺葉的輕度牽引性支氣管擴(kuò)張和/或支氣管外翻，包括作為一個(gè)肺葉的肺泡，或兩個(gè)或更多肺葉的中度至重度牽引性支氣管擴(kuò)張）。

2）HRCT上有廣泛的（>30%）網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，年齡>70歲，

3）BAL液中中性粒細(xì)胞增加和/或沒有淋巴細(xì)胞

4）多學(xué)科討論產(chǎn)生IPF的可靠診斷。

當(dāng)出現(xiàn)以下任何特征時(shí)，§不確定的IPF ：

1）沒有充分的活檢，仍然是不確定的；

2）有充分的活檢，經(jīng)過多學(xué)科討論和/或額外的咨詢，可以重新分類為更具體的診斷。

圖10. 特發(fā)性肺纖維化（IPF）的診斷流程，通過討論達(dá)成共識而制定。

*在適當(dāng)?shù)呐R床環(huán)境下（如60歲，男性，吸煙者），具有可能間質(zhì)性肺炎（UIP）型CT的患者可以在多學(xué)科討論（MDD）后獲得IPF的診斷，而無需通過肺部活檢確認(rèn)。對于一些可能UIP型的患者，BAL可能是合適的。在一些有經(jīng)驗(yàn)的中心評估的患者，可在MDD前進(jìn)行BAL。如文中所述，在具有適當(dāng)專業(yè)知識的中心和/或某些患者群體中，經(jīng)支氣管肺部低溫活檢（TBLC）可能比外科肺部活檢（SLB）更受歡迎。對于一些TBLC無診斷結(jié)果的患者，隨后可選擇SLB。

UIP的組織病理學(xué)特征

通過活檢對UIP的診斷是：

1）斑塊狀致密纖維化，伴有建筑變形（即破壞性瘢痕和/或蜂窩狀）；

2）偏向于胸膜下和隔膜旁的肺實(shí)質(zhì)；

3）成纖維細(xì)胞灶；

4）沒有提示其他診斷的特征。

當(dāng)所有這些特征都存在時(shí)，可以有把握地確定UIP型。

對經(jīng)支氣管肺部低溫活檢標(biāo)本應(yīng)用UIP的組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)更具挑戰(zhàn)性，因?yàn)椋?/span>

1）胸膜下的病理變化可能不容易被發(fā)現(xiàn)；

2）取樣錯(cuò)誤的可能性導(dǎo)致排除可能暗示替代診斷的特征的信心不足。與外科肺活檢（SLB）相比，鑒于大多數(shù)情況下胸膜下肺實(shí)質(zhì)的取樣有限，TBLC更有可能顯示可能的UIP型，而不是明確的UIP型。然而，結(jié)合斑塊狀纖維化、成纖維細(xì)胞病灶，以及沒有提示其他診斷的特征，通常足以確定TBLC上可能UIP型。在多學(xué)科討論（MDD）的背景下，結(jié)合UIP和可能UIP型，對IPF患者的SLB和TBLC的診斷一致率相當(dāng)高。

IPF治療的循證建議（更新）：

1.建議將經(jīng)支氣管肺部低溫活檢視為外科肺活檢的一種可接受的替代方法，在具有TBLC操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心對未確定類型的纖維化的間質(zhì)性肺病患者進(jìn)行組織病理學(xué)診斷；

2.建議不要使用抗酸藥物治療 IPF 患者以改善呼吸結(jié)果；

3.建議不要將 IPF 患者轉(zhuǎn)診進(jìn)行抗反流手術(shù)以改善呼吸結(jié)果。

除IPF外，纖維化的間質(zhì)性肺病 (ILD) 中進(jìn)行性肺纖維化 (PPF)的診斷和治療

PPF的定義：

對于除IPF以外的已知或未知病因的ILD患者，如果有肺纖維化的放射學(xué)證據(jù)，PPF被定義為在過去一年內(nèi)發(fā)生以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的至少兩個(gè)，并且沒有找到具體原因。

指南委員會(huì)強(qiáng)調(diào)了四點(diǎn)：

首先，PPF 與 IPF 是分開定義的，IPF 是在之前的指南中定義的。

其次，PPF 不是診斷，PPF 的定義與潛在疾病無關(guān)。

第三，PPF 的標(biāo)準(zhǔn)反映了多項(xiàng)臨床試驗(yàn)，因?yàn)槲瘑T會(huì)認(rèn)為任何一項(xiàng)試驗(yàn)都不應(yīng)該指導(dǎo)抗纖維化治療。

最后，PPF 的標(biāo)準(zhǔn)僅與預(yù)后相關(guān)。目前尚不清楚他們是否也能識別出最適合抗纖維化治療的患者。

撰寫 | 劉少飛

編輯 | 愛磕cp的年糕