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糖尿病起病隱匿，半數(shù)以上患者無任何癥狀，僅于體檢發(fā)現(xiàn)。糖尿病是依據(jù)血糖水平來診斷的。空腹血糖是發(fā)現(xiàn)血糖異常的重要線索，也是糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。 何為空腹血糖？空腹血糖達(dá)到診斷切點，就可以確診糖尿?。靠崭垢哐窃鯓涌刂?？ 相關(guān)概念 ★ 血糖的正常范圍 正常人由于胰島功能健全，外周組織對胰島素敏感 ，在一系列神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控機制的協(xié)同作用下，血糖維持在一個相對狹窄的波動范圍內(nèi)。血糖正常范圍：空腹血糖（FPG）3.9 ~ 6.1 mmol/L，OGTT 2 小時血糖（2hPG）< 7.8 mmol/L。 ★ 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）有「三多一少」（多食、多飲、多尿和體重減輕）癥狀者隨機靜脈血漿血糖 ≥ 11.1 mmol/L； （2）無糖尿病癥狀者 FPG ≥ 7.0 mmol/L 兩次或 OGTT 2hPG ≥ 11.1 mmol/L 或糖化血紅蛋白 ≥ 6.5%。 符合上述四個條件中任何一項即可能診斷為糖尿病。 ★ 糖代謝狀態(tài)分類 根據(jù)血糖水平分為正常血糖、糖尿病前期和糖尿病。 糖尿病前期（也稱為糖調(diào)節(jié)受損），是正常血糖與糖尿病的中間高血糖狀態(tài)，包括空腹血糖受損（6.1 mmol/L ≤ FPG < 7.0 mmol/L 且 2hPG < 7.8 mmol/L）和糖耐量減低（FPG < 7.0 mmol/L 且 7.8 mmol/L ≤ 2 hPG < 11.1 mmol/L）。 認(rèn)識空腹血糖 空腹血糖增高與糖尿病診斷 1. 體檢中發(fā)現(xiàn)空腹血糖 7.2 mmol/L，能診斷糖尿病嗎？ 答：還不能。 盡管該病例空腹血糖大于了糖尿病的診斷切點（≥ 7.0 mmol/L），但偶爾一次的空腹血糖增高不能診斷為糖尿病。 以空腹血糖診斷糖尿病時，需非同日兩次空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L。非同日兩次！非同日兩次！非同日兩次！（重要的事說三遍?。?/span> 研究顯示，同一個體多次空腹血糖的結(jié)果會發(fā)生隨機變異，最大可達(dá)到測定值的 ±5%。血糖值的波動除了與隨機測量誤差有關(guān)外，還可能受檢測條件（如飲食、運動、采血時間、情緒及睡眠等）的影響。 血糖「保真」攻略： （1）飲食 研究顯示，晚餐吃得較晚會讓空腹血糖水平高出大約 18%，而吃的太少，空腹血糖又會較平時偏低，因此，采血前的晚餐宜「常態(tài)化」。 （2）運動 檢查前劇烈運動會加速葡萄糖的利用，同時也會使交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺等升糖激素釋放，進(jìn)而使空腹血糖的檢測值出現(xiàn)偏差。安靜休息 10 ~ 30 分鐘，使血糖恢復(fù)至「本來面目」再采血。 （3）采血時間 空腹血糖的最佳采集時間：早 7:00 ~ 9:00（重要的事再強調(diào)?。?。 空腹血糖 ≠ 早餐前血糖、午餐前、晚餐前血糖 空腹血糖 ≠ 不吃飯血糖 空腹血糖 ≠ 饑餓血糖 研究發(fā)現(xiàn)，兩次空腹血糖采集時間的不同是影響重復(fù)性的主要因素。 （4）睡眠、情緒 睡眠障礙及緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，作為一種應(yīng)激性因素，會影響激素晝夜分泌的正常節(jié)律，而影響空腹血糖。 當(dāng)需要重復(fù)評價空腹血糖時，應(yīng)保證兩次檢測條件基本一致。 2. 下列情況能診斷糖尿病嗎？ 2.1 因急性大面積腦梗死入院查兩次空腹血糖分別為 8.5 mmol/L 和 9.0 mmol/L，糖化血紅蛋白 6.0%，能診斷糖尿病嗎？ 2.2 因體重下降查空腹血糖 7.4 mmol/L，OGTT 2 小時血糖為 13.4 mmol/L，后又經(jīng)相關(guān)檢查而診斷為「甲狀腺功能亢進(jìn)癥」，在治療甲亢后，再查空腹血糖為 5.6 mmol/L，OGTT 2 小時血糖為 7.4 mmol/L，曾經(jīng)的高血糖能診斷糖尿病嗎？ 2.3 因接觸性皮炎而應(yīng)用地塞米松 1 周，用藥期間多次查空腹血糖在 7.0 ~ 8.0 mmol/L，能診斷糖尿病嗎？ 答：都不能！ 臨床上有很多原因可導(dǎo)致血糖增高，在評估高血糖和診斷糖尿病時，不但要參考血糖水平，還要了解血糖升高的原因，要排除導(dǎo)致血糖短時變化的相關(guān)因素。 非糖尿病患者在應(yīng)激性因素刺激（如感染休克、創(chuàng)傷、腦血管意外、急性心肌梗死、大面積燒傷、手術(shù)、大出血等）后，會出現(xiàn)短期高血糖反應(yīng)，此為機體的一種自我保護反應(yīng)，臨床上稱之為應(yīng)激性高血糖。 應(yīng)激性高血糖在危重癥患者中較為常見，尤其是急性危重癥的早期，其在本質(zhì)上并非真正意義的糖尿病，當(dāng)應(yīng)激性因素消除后血糖即會恢復(fù)至正常水平。 血糖增高除了與應(yīng)激性因素有關(guān)外，還可能與某些疾病或用藥有關(guān)。比如 2.2 患者的血糖增高系甲亢所致，2.3 患者的血糖增高與地塞米松的短期應(yīng)用有關(guān)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)空腹血糖增高時，應(yīng)考慮某些疾病以及藥物的影響。 除了甲亢之外，肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等很多疾病，會導(dǎo)致繼發(fā)性血糖增高，由此導(dǎo)致的血糖增高可隨著原發(fā)病的治療而緩解，這是判斷高血糖是否由原發(fā)病引起的重要依據(jù)。 藥物誘導(dǎo)的高血糖也是血糖增高的常見因素。一些常用藥物如他汀類、糖皮質(zhì)激素、抗精神病藥、抗抑郁藥等的應(yīng)用可引起血糖增高而致藥物性高血糖。相關(guān)藥物的使用與高血糖出現(xiàn)的先后順序以及停藥或減量之后血糖的變化趨勢等有助于評價藥物對血糖的影響。 在發(fā)現(xiàn)血糖增高時，應(yīng)除外應(yīng)激性因素、某些疾病或藥物等對血糖的影響。當(dāng)然，由于糖尿病起病是隱匿的，常常不能第一時間被發(fā)現(xiàn)，因此對于空腹血糖的增高是由于既往被忽略的糖尿病或糖耐量異常引起，還是上述因素所致，需結(jié)合病史以及相關(guān)檢查指標(biāo)（如糖化血紅蛋白、糖化白蛋白等）仔細(xì)分析、綜合判斷。 對于初次發(fā)現(xiàn)血糖增高者，尤其是對于沒有糖尿病家族史、年輕起病非肥胖者，需要甄別導(dǎo)致血糖增高的因素。 3. 用血糖儀多次檢測空腹時指尖血糖在 7.0 ~ 8.0 mmol/L，能否診斷糖尿??？ 答：不能！ 通常血糖儀采用毛細(xì)血管全血，而實驗室檢測的是靜脈血漿或血清葡萄糖。 根據(jù)指南推薦，糖尿病的診斷依據(jù)的是靜脈血漿葡萄糖結(jié)果，毛細(xì)血管檢測結(jié)果只能用于血糖監(jiān)測，不能用于糖尿病的診斷。 4. 下列情況能診斷糖尿病嗎？ 4.1 近一年多次查空腹血糖在 6.2 ~ 6.6 mmol/L 之間，近日查糖化血紅蛋白為 7.1%，能診斷糖尿病嗎？ 4.2 空腹血糖 7.0 ~ 8.0 mmol/L，OGTT 2 小時血糖 7.8 ~ 9.0 mmol/L，糖化血紅蛋白 6.0 ~ 6.2%，能診斷糖尿病嗎？ 答：都能。 我國的流行病學(xué)資料顯示，僅查空腹血糖，糖尿病的漏診率較高。研究顯示，餐后血糖的異常比空腹血糖出現(xiàn)異常要早 3 ~ 5 年，這就意味著，對高危人群若適時餐后血糖、適時篩查糖化血紅蛋白，可使糖尿病診斷提前 3 ~ 5 年。 2020 版中國糖尿病防治指南推薦：血糖水平已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，應(yīng)行 OGTT，以提高糖尿病的診斷率。理想的糖代謝篩查應(yīng)同時檢測空腹血糖、OGTT 后的 2 小時血糖及糖化血紅蛋白。 4.2 病例，臨床上稱之為單純空腹高血糖型糖尿病，為糖尿病的一個亞型。目前認(rèn)為其為單純空腹血糖受損病情進(jìn)一步加重的結(jié)果。 空腹高血糖的干預(yù) 5.2 30 歲男性，中度肥胖，確診為糖耐量減低，因工作原因生活方式很難改變，現(xiàn)空腹血糖 6.1 ~ 6.9 mmol/L，餐后 2 小時血糖 8.0 ~ 9.0 mmol/L，該如何控制血糖？ 空腹血糖受損和糖耐量減低，兩者均為糖尿病前期，是糖尿病發(fā)病前的過渡階段。 研究顯示，此階段若不進(jìn)行任何干預(yù)，33% 空腹血糖受損者、64.5% 的糖耐量減低者將會在 6 年內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿?，相關(guān)研究也證實，對糖尿病前期人群進(jìn)行早期干預(yù)，可使 2 型糖尿病發(fā)病危險降低 58%。 生活方式干預(yù)是預(yù)防糖尿病的基石并貫穿于糖尿病前期干預(yù)的始終。通過合理膳食、控制體重、科學(xué)運動、戒煙、限鹽、限酒、調(diào)整心理狀態(tài)等使其血糖逆轉(zhuǎn)為正?；蛑辽偈蔷S持在糖尿病前期，從而預(yù)防或延緩其進(jìn)展為糖尿病。 糖耐量減低患者，如無法嚴(yán)格遵守生活方式，或經(jīng)生活方式干預(yù) 6 個月后仍未達(dá)到預(yù)期干預(yù)目標(biāo)或高血糖進(jìn)展可考慮啟動藥物干預(yù)。 相關(guān)研究顯示二甲雙胍、噻唑烷二酮類、GLP-1 受體激動劑、SGLT2 抑制劑、減肥藥奧利司他以及天芪降糖膠囊、金芪降糖片等中成藥，可降低糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險。 研究證實，二甲雙胍可使在空腹血糖較高（6.1 ~ 6.9 mmol/L）的糖尿病前期人群進(jìn)展為糖尿病的相對風(fēng)險可下降 48%。 綜上，5.1 病例，現(xiàn)需通過改善生活方式改善血糖；5.2 病例，可選擇二甲雙胍、GLP-1 受體激動劑、SGLT2 抑制劑等對減重具有優(yōu)勢的降糖藥。 下列情況如何控制血糖？ 6.1 2 型糖尿病史，目前長效基礎(chǔ)胰島素類似物治療，凌晨 3 點血糖 9.0 mmol/L，空腹血糖 10.0 mmo/L，該怎樣控制空腹血糖？ 6.2 2 型糖尿病史，目前人預(yù)混胰島素治療，凌晨 3 點血糖 6.0 mmol/L，空腹血糖血糖 10.0 mmol/L，該怎樣控制空腹血糖？ 6.3 1 型糖尿病史，胰島素泵治療，凌晨 3 點血糖 3.2 mmol/L，空腹血糖血糖 10.0 mmo/L，該怎樣控制空腹血糖？  經(jīng)藥物治療，尤其是胰島素治療的糖尿病患者，當(dāng)出現(xiàn)空腹血糖增高時，需通過夜間多次監(jiān)測血糖明確原因。原因不同，處理方法也截然不同，故需仔細(xì)甄別。 參考文獻(xiàn)： 中國成人糖尿病前期干預(yù)的專家共識，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2020 年第 36 卷第 5 期. |
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