1、部分超聲診斷醫(yī)生評(píng)估舒張功能不全所使用的指標(biāo)過(guò)于簡(jiǎn)單，這與缺乏規(guī)范化的超聲心動(dòng)圖培訓(xùn)有關(guān)。比如，部分醫(yī)生會(huì)將二尖瓣前向血流的E峰/A峰比值作為舒張功能評(píng)估的單一參考指標(biāo)，凡遇E峰＜A峰者即在報(bào)告中描述'左室舒張功能降低'，忽視了E峰、A峰實(shí)際測(cè)值大小與組織多普勒的使用。對(duì)于年齡大于50歲者，E峰＜A峰者并不在少數(shù)，其比值的變化可能是隨年齡增加的一種'退行性變'，是'生理性衰老'，未見(jiàn)得一定有病理意義。

正是對(duì)舒張功能不全的臨床價(jià)值及診斷指標(biāo)缺乏全面了解，才導(dǎo)致'左心室舒張功能降低'的診斷過(guò)于泛濫。

2、臨床醫(yī)師不能正確解讀舒張功能不全的意義，對(duì)左心室充盈壓、順應(yīng)性等指標(biāo)的理解過(guò)于含糊，對(duì)診斷過(guò)于泛濫的'舒張功能降低'理解也不夠透徹。實(shí)際上，臨床中'HFpEF''射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）'并不少見(jiàn)，但此二類(lèi)心衰的臨床診斷卻鮮見(jiàn)，能根據(jù)超聲報(bào)告將心衰進(jìn)行分門(mén)別類(lèi)者，現(xiàn)階段仍不多見(jiàn)。多數(shù)'HFpEF''HFmrEF'仍按照'HFrEF'的診斷方案來(lái)治療。

前面已經(jīng)提到，部分超聲醫(yī)師在評(píng)估舒張功能時(shí)所采用的指標(biāo)過(guò)于簡(jiǎn)單，甚至僅了解二尖瓣E峰、A峰，對(duì)于其他超聲指標(biāo)的原理、優(yōu)劣均不甚了解。下圖列舉了當(dāng)前超聲指南所提到的有關(guān)舒張功能評(píng)估的各項(xiàng)指標(biāo)及其臨床應(yīng)用。

ASE指南中推薦用于識(shí)別舒張功能不全的四個(gè)指標(biāo)及其臨界值分別是：二尖瓣瓣環(huán)的e'速度（室間隔e'＜7 cm/s，側(cè)壁e'＜10 cm/s）、平均E/e'＞14、左房容積指數(shù)＞34 mL/m² 、三尖瓣反流（TR）峰值流速＞2.8 m/s。若兩者以上均未達(dá)到臨界值，提示左室舒張功能正常；而兩者以上均超過(guò)臨界值，提示左室舒張功能異常；如果恰好兩者未達(dá)到臨界值，則結(jié)論不可確定。

（點(diǎn)擊查看大圖）

圖1. 用于舒張功能評(píng)估的超聲指標(biāo)

對(duì)于HFrEF患者而言，往往同時(shí)合并舒張功能不全，其臨床診斷和治療相對(duì)成熟。對(duì)于射血分?jǐn)?shù)正常者而言，若要確定是否心衰，其舒張功能便是重要參考指標(biāo)。圖2列舉了對(duì)射血分?jǐn)?shù)正常者，舒張功能評(píng)估的超聲流程。綜合考慮臨床和二維圖像數(shù)據(jù)之后，在左室射血分?jǐn)?shù)降低和正常的心肌疾病患者中，評(píng)估左室充盈壓以及左室舒張功能分級(jí)的流程見(jiàn)圖3。

圖2. 射血分?jǐn)?shù)正常者舒張功能評(píng)估的超聲流程

圖3. 綜合考慮臨床和二維圖像數(shù)據(jù)的左室舒張功能分級(jí)流程

舒張功能的評(píng)估是臨床熱點(diǎn)也是難點(diǎn)，有關(guān)舒張功能分級(jí)或分型的報(bào)道在不同文章中大同小異。圖4為ASE指南所列舉的根據(jù)不同左室舒張功能所得的左室松弛、充盈壓和二維及多普勒結(jié)果，該指南將舒張功能分為正常與I-III級(jí)。既往文獻(xiàn)（圖5）也曾將其描述為正常、舒張受損、假性正?；?、限制性充盈障礙（又分為可逆及不可逆）。描述略有不同，但均非常細(xì)致，體現(xiàn)了各種舒張功能不全的血流動(dòng)力學(xué)變化。但遺憾的是，在超聲報(bào)告中很難見(jiàn)到類(lèi)似描述，而是籠統(tǒng)地描述為'舒張功能降低'。

圖4. ASE指南關(guān)于舒張功能的分級(jí)

圖5. 舒張功能不全的另一種常見(jiàn)描述方法

（1）肥厚型心肌病：推薦采用評(píng)估舒張功能的指標(biāo)為平均的E/e'比值（＞14）、左房容積指數(shù)（＞34 mL/m²） 、肺靜脈心房逆向流速（Ar-A波持續(xù)時(shí)間的差值≥30 ms）和CW測(cè)得的TR峰值流速（＞2.8 m/s）。這些指標(biāo)在有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)梗阻的情況下均適用，但若合并中度及以上的二尖瓣反流（MR），則只有Ar-A波持續(xù)時(shí)間的差值和TR峰值流速可以用來(lái)評(píng)估左室舒張功能。

若上述指標(biāo)一半以上達(dá)到臨界值，則提示左房壓（LAP）增高，左室舒張功能不全Ⅱ級(jí)；若上述指標(biāo)一半以下達(dá)到臨界值，則提示LAP正常，左室舒張功能不全Ⅰ級(jí)；若上述指標(biāo)中恰好一半未達(dá)到臨界值，則不能評(píng)估LAP；若只有1個(gè)指標(biāo)可獲取，不建議評(píng)估LAP；若二尖瓣血流模式為限制性充盈，且二尖瓣瓣環(huán)速度顯著減低（室間隔e'＜7 cm/s，側(cè)壁e'＜10 cm/s），則提示左室舒張功不全Ⅲ級(jí)。

（2）限制型心肌病：早期患者，左室舒張功能不全通常為Ⅰ級(jí)，隨著疾病進(jìn)展，左室舒張功能不全進(jìn)展為Ⅱ級(jí)；晚期患者，左室舒張功能不全可為Ⅲ級(jí)，其特征性表現(xiàn)為二尖瓣流入道血流E/A值＞2.5，E峰DT＜150 ms，IVRT＜50 ms，室間隔和側(cè)壁e'速度減低（3-4 cm/s）?？s窄性心包炎患者室間隔e'速度通常大于左室側(cè)壁e'速度，或稱為瓣環(huán)倒置，故對(duì)于縮窄性心包炎患者，不應(yīng)采用E/e'評(píng)估左室充盈壓。

（3）瓣膜性心臟病：二尖瓣狹窄使左室充盈壓的評(píng)估更具挑戰(zhàn)性，但I(xiàn)VRT、 TE-e'和二尖瓣流入道在舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诘姆逯盗魉伲‥峰和A峰）在平均LAP的半定量估測(cè)中有一定價(jià)值。對(duì)于LVEF正常的中重度MR患者，Ar-A時(shí)間差和IVRT/ TE-e'比值可以用于左室充盈壓的評(píng)估，而E/e'僅適用于LVEF降低的中重度MR患者的舒張功能評(píng)估。對(duì)于不合并嚴(yán)重二尖瓣鈣化的主動(dòng)脈瓣狹窄患者，該指南推薦的左室舒張功能評(píng)估的常規(guī)指標(biāo)均適用。對(duì)于急性或慢性重度AR患者，二尖瓣提前關(guān)閉、舒張期MR、左房擴(kuò)大、平均E/e'＞14和TR峰值流速＞2.8 m/s，可提示左室充盈壓增高。

（1）超聲檢查中應(yīng)常規(guī)評(píng)估左室舒張功能，尤其對(duì)存在呼吸困難癥狀或診斷為'心力衰竭'的患者。但現(xiàn)階段評(píng)估指標(biāo)不應(yīng)過(guò)于'簡(jiǎn)單粗暴'，應(yīng)參考二維及多普勒等多種超聲指標(biāo)。

（2） 臨床報(bào)告應(yīng)該進(jìn)行左室充盈壓評(píng)估和左室舒張功能不全分級(jí)，不能簡(jiǎn)單描述為'舒張功能下降'。

（3） 不同疾病者舒張功能評(píng)估流程類(lèi)似，但具體參考指標(biāo)卻存在差異，因此，在舒張功能評(píng)估中，應(yīng)盡可能做到分門(mén)別類(lèi)、個(gè)體化、規(guī)范化。