【一般資料】
男性，20歲，學生

【主訴】
反復乏力、軟癱1月余，再發(fā)7小時

【現(xiàn)病史】
患者自訴1月余前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，易疲乏，活動后癥狀明顯，伴有多食、善饑、失眠、思想不集中，情緒易激動，體重在3月內減輕10kg，無心悸、胸悶、氣促等不適，患者未重視，后癥狀加重，發(fā)作軟癱1次，當時肢體不能活動，無意識障礙，當時外院就診完善離子示低鉀血癥，予以補鉀治療后癥狀好轉，但仍感體力較前下降?；颊呶催M一步住院完善相關檢查即自行出院。今晨6:00起床時患者再次出現(xiàn)軟癱，不能起床行走，無意識障礙、肢體強直或大小便失禁，無惡心嘔吐、胸悶胸痛、心悸氣促、腹痛腹脹，遂由輔導員送至我院急診就診，查電解質：K＋1.50mmol/L；予以補鉀補鎂治療后，復查血鉀仍低：1.3mmol/L，癥狀無好轉、再次復查血氣分析示：k＋1.7mmol/L，予以頸靜脈置管后中心靜脈泵鉀治療，建議住監(jiān)護室，患者及其輔導員拒絕。15:42復查血氣分析示：K＋7.2mmol/L，予以暫停補鉀，立即予利尿及葡萄糖加胰島素降鉀處理，拔出中心靜脈置管，17:45復查血氣分析示:k＋3.39mmol/L，，遂改靜脈補鉀，患者癥狀逐漸好轉，擬“低鉀周期性癱瘓？”收住我科?；颊叽舜纹鸩∫詠?，精神差，睡眠欠佳，食納可，大小便正常，體重變化同前述

【既往史】
否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認手術、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，接種三針新冠疫苗

【查體】
T:36.4℃，P:116次/分，R:23次/分，BP:129/74mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，急性面容，甲亢面容，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作，問答切題，全身皮膚粘膜未見黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形、雙眼瞼無浮腫，眼球無外突，Stellwag征（－），von Graefe征（－），Joffroy征（－），Mobius征（－），鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏。耳廓無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛。外鼻無畸形，鼻通氣良好，無鼻翼煽動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無紫紺，口腔粘膜無出血點，伸舌居中，無震顫，咽部無充血，扁桃體無腫大，無膿性分泌物。頸軟無抵抗，無頸靜脈怒張，甲狀腺II度腫大，質地柔軟，可聞及血管雜音，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓無畸形，雙側呼吸動度對稱，語顫正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm處明顯，未觸及細震顫，心界無擴大，心率116次／分，律齊，心音無明顯增強和減弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛及腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，莫菲氏征陰性，腹部移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。肛門、外生殖器未查。脊柱無畸形，雙手細顫（＋），活動自如，關節(jié)無紅腫，無杵試指（趾），雙下肢無浮腫，雙下肢皮膚無色素沉著。四肢肌力四級，肌張力正常。雙膝反射正常，巴氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。

【輔助檢查】
入院后完善相關檢查：促甲狀腺受體抗體22.77↑＊IU/L；甲狀腺球蛋白抗體112.48↑＊IU/mL；甲狀腺過氧化物酶抗體349.91↑＊IU/mL；糞便常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、CRP、肝功能、血脂、ESR、炎性指標、糖化血紅蛋白、術前四項、新冠抗體未見明顯異常。胸片、心臟彩超、腹部彩超未見明顯異常甲狀腺彩超：甲狀腺實質彌漫性病變、血彩豐富：符合甲亢聲像甲狀腺左側葉囊性結節(jié)：TI-RADS：2類；補鉀后復查電解質未見明顯低鉀血癥：

【初步診斷】
繼發(fā)性低鉀周期性麻痹：原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥可能？

【診斷依據(jù)】
繼發(fā)性低鉀周期性麻痹：原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥可能？：患者，男20歲，反復乏力軟癱1月余，再發(fā)7小時?；颊吲R床查體：甲狀腺II度腫大，質地柔軟，可聞及血管雜音，結合入院時電解質低鉀，診斷低鉀周期性麻痹基本明確。結合查體考慮可能為原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥所致？可查甲功3項、TR-Ab和甲狀腺B超等明確診斷。

【鑒別診斷】
1.繼發(fā)性低血鉀：散發(fā)病例應與可反復引起低血鉀的疾病鑒別，如甲亢、原發(fā)性全固酮增多癥、腎小管酸中毒、失鉀性腎炎、腹瀉、藥源性低鉀麻痹（噻嗪類利尿劑、皮質類固醇等）等。但上述疾病均有原發(fā)病的其他特殊癥狀可鑒別。 2.吉蘭-巴雷綜合征：本病癱瘓性質呈四肢弛緩性癱瘓，遠端重于近端，可有周圍性感覺覺障礙和腦神經(jīng)損害，腦脊液蛋白-細胞分離現(xiàn)象，肌電圖神經(jīng)源性損害，可與低鉀型周期性癱瘓鑒別。 3.重癥肌無力：常亞急性起病，可累及四肢及腦神經(jīng)支配肌肉，癥狀呈波動性，晨輕暮重，病態(tài)疲勞。疲勞試驗及新斯的明試驗陽性。血清鉀正常，重復神經(jīng)電刺激波幅遞減，抗乙酰膽堿受體抗體陽性可鑒別。

【診治經(jīng)過】
入院后完善相關檢查：促甲狀腺受體抗體22.77↑＊IU/L；甲狀腺球蛋白抗體112.48↑＊IU/mL；甲狀腺過氧化物酶抗體349.91↑＊IU/mL；游離三碘甲狀腺原氨酸19.21↑pmo1/L、游離甲狀腺素40.33↑pmol/L糞便常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、CRP、肝功能、血脂、ESR、炎性指標、糖化血紅蛋白、術前四項、新冠抗體未見明顯異常。胸片、心臟彩超、腹部彩超未見明顯異常甲狀腺彩超：甲狀腺實質彌漫性病變、血彩豐富：符合甲亢聲像甲狀腺左側葉囊性結節(jié)：TI-RADS：2類；根據(jù)患者在入院時的低鉀血癥及癱瘓病史，結合各項檢查結果，治療上予以：1.絕對臥床休息防治再次突發(fā)癱瘓發(fā)生二次傷害，并吸氧，優(yōu)質蛋白飲食。2.繼續(xù)予以靜脈：500ml5%GS+15ml10%氯化鉀qd靜脈補鉀，并口服氯化鉀顆粒1.05gtid共三天補充鉀，后復查離子電解質。3.根據(jù)患者檢查結果針對原發(fā)病用藥：甲巰咪唑10mg bid、硒酵母100ugbid復合維生素B1片2片tid，普萘洛爾20mgtid長期服用。經(jīng)上述治療7天后，復查電解質未見明顯異常?；颊呶丛侔l(fā)癱瘓等不適，心率數(shù)值正常界限，仍有稍乏力不適，生命體征平穩(wěn)，一般情況可。予以帶“甲巰咪唑10mg bid、硒酵母100ugbid復合維生素B1片2片tid，普萘洛爾20mgtid氯化鉀顆粒1.05gqd”出院，囑患者出院后繼續(xù)服用抗甲狀腺藥物，每日口服補鉀，并低碘高熱量飲食，適當運動，避免受涼勞累。每周復查電解質、血常規(guī)，1月后每月復查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能等，定期調整用藥方案。甲狀腺囊性結節(jié)良性可能性大，暫觀察，定期復查彩超即可，不適隨診。

【診斷結果】
1.繼發(fā)性低鉀周期性麻痹：原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥 Graves病  2.甲狀腺囊性結節(jié)

【分析總結】
本病歷為一例由原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥 Graves病引起的繼發(fā)性低鉀周期性麻痹，說起來有些拗口，但是理解起來卻也不難。該年輕男性患者以反復乏力、軟癱1月余，再發(fā)7小時為主訴入院，在本次入院前患者已有過乏力軟癱史，前次軟癱史查血鉀提示低鉀血癥，故予以補充鉀離子后患者癥狀緩解，但患者確并未詳細追究低鉀導致軟癱后的具體病因，僅單純的補充了鉀離子便出院了。像20歲正值青年的男性，身體機能正常而言整體處于上升狀態(tài)，在未進行大量體力活動等可以丟失大量電解質的行為而出現(xiàn)低鉀血癥，這本身就是一個不好的預兆，多提示了原發(fā)疾病的可能，當時患者及接診醫(yī)生未重視并進行對因處理，就位本次入院買下了伏筆。本次患者為晨起時出現(xiàn)軟癱麻痹，因既往就診經(jīng)歷，很快送至我院急診并針對性完善電解質檢查，提示低鉀。無論原發(fā)疾病為何，低鉀是隨時可能致使患者出現(xiàn)生命危險的疾病，故先行予以補鉀處理，但患者低鉀血癥及其頑固，常規(guī)靜脈補鉀療效不佳，也提示了原發(fā)疾病的嚴重與不同尋常，只能冒險予以中心靜脈泵鉀處理。故導致了醫(yī)源性高鉀血癥的產(chǎn)生，萬幸并沒有產(chǎn)生嚴重后果，故再次緊急降鉀處理，經(jīng)處理后患者鉀離子稍低于正常值，也算是脫離了危險。故進一步收入內分泌科住院。結合患者查體，以及心率快，乏力等不適，很快就聯(lián)想到了原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥 Graves病的可能性。因為未經(jīng)診治的 Graves病，長期慢性發(fā)展，導致機體過度消耗，電解質大量丟失，并在患者早晨未進食食物補充電解質的情況下，雙重刺激下極其容易誘發(fā)低鉀血癥致使細胞發(fā)生超極化阻滯導致動作電位的失效從而發(fā)生麻痹癱瘓。故針對性完善相關特異性檢查，果然一語中的，那么接下來的處置也就水到渠成了。而出院后繼續(xù)服藥也是需要長期堅持的，同樣也需要每日補充定量鉀直到疾病控制，期間也要每周復查電解質、血常規(guī)，1月后每月復查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能等，定期調整用藥方案。雖然略顯繁瑣，但也是無奈之舉，為了患者的預后與生命健康，也只能加強醫(yī)患溝通了，本次就診結束。