——傷寒論求真講座·第四講提綱

邢斌

第三講還沒(méi)有講完的內(nèi)容，繼續(xù)……

五、桂枝湯“先其時(shí)”“啜熱稀粥”“溫覆”發(fā)汗治療睡眠相關(guān)性汗證的探索

例1

戚某，男，8歲。

平素容易出汗，剛睡著時(shí)出汗尤明顯，兩度用桂枝加龍骨牡蠣湯合玉屏風(fēng)散治療無(wú)效，用五倍子粉敷神闕穴亦無(wú)效。2009年4月26日改方：柴胡12g，黃芩9g，黨參8g，制半夏9g，生姜3片，紅棗6個(gè)，甘草3g，桂枝9g，白芍9g，生龍牡各30g，服14劑仍無(wú)效。乃對(duì)上方稍作調(diào)整：柴胡9g，黨參9g，制半夏9g，生姜3片，紅棗6個(gè)，甘草3g，桂枝12g，白芍12g，生龍牡各30g，浮小麥30g，五味子9g，并囑晚上睡前服本方，片刻后再吃熱稀粥一碗，溫覆令微微出汗，然后再準(zhǔn)備入睡。服藥期間要關(guān)閉門(mén)窗避風(fēng)。

幾天后患者家長(zhǎng)電話來(lái)告：因復(fù)診當(dāng)天，還剩4月26日方1劑，故當(dāng)天仍用原方，所不同者是按新醫(yī)囑服藥將息，沒(méi)想到當(dāng)晚剛睡著時(shí)的出汗竟然消失了。次日方服新方，觀察了幾天，同樣如此。故特電話告知，欣喜之情溢于言表。乃改用常規(guī)服藥法，其汗亦再未發(fā)生。服用本方加減方兩周后，患者白天的自汗也明顯減輕了。

       這則醫(yī)案令人矚目的是，方藥完全一樣，但改變服藥時(shí)間和將息法后，效果截然不同。

例2

陳某某，女，64歲。

2010年7月22日初診。

患者以眩暈為主訴來(lái)就診。

病史：患者10年前曾患眩暈，一度平復(fù)，今年又發(fā)作2次，最近1次是6月初，發(fā)作時(shí)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。但現(xiàn)在平時(shí)仍有頭暈，主要為起床時(shí)一段時(shí)間感到頭暈惡心，有時(shí)午睡后也如此。另外，晚上睡醒及午睡后出汗（注：不是盜汗，是醒后出汗）?？谀?，眠差，早醒，早上有痰。脾氣可，納可，便調(diào)。舌苔薄白膩，脈澀。

處方：制半夏30g，茯苓30g，陳皮9g，蒼術(shù)30g，川樸9g，白蒺藜30g，天麻30g，鉤藤（后下）30g，澤瀉30g，葛根90g，桂枝9g，白芍9g，甘草3g，生姜3片，紅棗6個(gè)，7劑。

2010年7月29日二診：服藥3劑頭暈即除，口膩，睡眠好轉(zhuǎn)。舌苔薄膩，脈細(xì)澀。但醒來(lái)仍出汗。

處方一：制半夏30g，茯苓30g，陳皮9g，蒼術(shù)30g，川樸9g，白蒺藜30g，天麻30g，鉤藤（后下）30g，澤瀉30g，葛根90g，7劑。

處方二：桂枝9g，白芍9g，甘草3g，生姜3片，紅棗6個(gè)，7劑。囑晚上睡前服藥，啜熱稀粥，溫覆取汗。

2010年8月5日患者來(lái)告：藥后諸癥均除。桂枝湯依法晚上服用2劑，醒來(lái)出汗即除，又服1劑，尚余4劑。

六、桂枝湯新用——治療痹證的通用方（《方劑學(xué)新思維》）

桂枝祛風(fēng)通絡(luò)而利血脈，《長(zhǎng)沙藥解》稱(chēng)其“舒筋脈之急攣，利關(guān)節(jié)之壅阻”，《本草匯言》說(shuō)它是“去肢節(jié)間風(fēng)痛之藥也”。芍藥柔肝舒筋、緩急止痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱(chēng)其能“除血痹”，《名醫(yī)別錄》說(shuō)它能“通順血脈”，《本草崇原》則謂有“疏通經(jīng)脈”之功。這樣看來(lái)，桂枝、芍藥兩藥一剛一柔，外能祛風(fēng)，內(nèi)則舒筋脈、利關(guān)節(jié)而止痛，是治療各種痹證的良藥。此外，柯韻伯說(shuō)桂枝湯能“滋陰和陽(yáng)”，因此它不僅能治痹證之屬于實(shí)證者，虛證更為適宜，所以桂枝湯治痹證的適用面非常廣泛。

仲景有桂枝加葛根湯，系桂枝湯原方加葛根，主治“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者”。后世醫(yī)家將本方廣泛用于頸椎病、肩周炎、落枕。這是因?yàn)楣鹬痈鸶鶞粌H能治療太陽(yáng)病的某一類(lèi)型，而且其中所含的桂枝湯本就有治療各種痹證的潛在作用，加葛根則更適合用于治療肩頸部的痹證。我常用桂枝加葛根湯（其中白芍用15~30克，葛根用30~90克）加威靈仙、雞血藤治療頸椎病，效果良好。

仲景有桂枝芍藥知母湯，由桂枝、芍藥、甘草、生姜等9味藥物組成，主治“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”。后世醫(yī)家將本方廣泛用于各種痹證，筆者將此方作為治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的基本方。之所以能這么用，我想與其中有桂枝湯（缺少大棗）也是分不開(kāi)的。

我還將桂枝湯用于腰椎間盤(pán)突出癥、骨關(guān)節(jié)炎。治腰椎間盤(pán)突出癥，用桂枝湯加菝葜、皂角刺、全蝎、蜈蚣為基本方。治骨關(guān)節(jié)炎，用桂枝湯加補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)為基本方。均有良好效果。

第四講的內(nèi)容……

一、從《傷寒論》宋本15條談起

太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。方用前法。若不上沖者，不得與之。四。（宋本第15條）

成無(wú)己《注解傷寒論》認(rèn)為“氣上沖”是“氣逆上與邪爭(zhēng)也，則邪仍在表，故當(dāng)復(fù)與桂枝湯解外”。“其氣不上沖者，里虛不能與邪爭(zhēng)，邪氣已傳里也，故不可更與桂枝湯攻表”。

陳修園《傷寒論淺注》之觀點(diǎn)與之近似。

陸淵雷《傷寒論今釋》則明確提出“正氣者，即西醫(yī)所謂自然療能也”，“良醫(yī)察其病證，知正氣之欲惡，從而助之以藥力?！?yáng)病之癥，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，鼻鳴干嘔，可知正氣欲上沖；發(fā)熱脈浮，汗出惡風(fēng)，可知正氣欲外向?！蠜_，則不可抑之使下；欲外向，則不可遏之使內(nèi)。若用攻下之藥，是為逆正氣之欲惡，此太陽(yáng)之所以禁下也。下之而其氣上沖，知正氣驅(qū)病之勢(shì)不因下藥而改變，故可仍與桂枝湯。若不上沖者，不可與之?！眲⒍芍劢淌凇秱撛徑狻?、李心機(jī)教授《傷寒論通釋》之觀點(diǎn)近似。李氏進(jìn)而指出：“若誤下之后，病人無(wú)'氣上沖逆’的感覺(jué)，則說(shuō)明正氣受挫比較嚴(yán)重，無(wú)力求伸，故其病機(jī)已無(wú)向上向外之勢(shì)……表邪已有內(nèi)陷之勢(shì)……當(dāng)觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之，唯不宜再投桂枝湯?！?/span>

縱觀上述注家觀點(diǎn)，大率認(rèn)為氣上沖是正氣抗?fàn)幹?，仍屬表證，應(yīng)用桂枝湯解表；而氣不上沖是正氣受損較重，表邪內(nèi)陷，故不再適合桂枝湯解表。所以，氣是否上沖成為一個(gè)重要的鑒別點(diǎn)。

當(dāng)初讀這些注家的文字，心里總覺(jué)得有些牽強(qiáng)，但注家的文字一時(shí)間又找不到破綻。故反復(fù)思索，最后發(fā)現(xiàn)至少可以以桂枝湯為突破，證實(shí)他們的謬誤。因?yàn)椋茱@然在他們看來(lái)桂枝湯在此是一首解表劑，卻不知桂枝湯還是一首補(bǔ)益劑，完全可以治療里虛證。故其論實(shí)際是自相矛盾的！

另外，再議一議桂枝的“平?jīng)_降逆”功效。這是習(xí)常的說(shuō)法，在本條也有注家是這么看待桂枝的。李心機(jī)教授《傷寒論通釋》在本條的注解中說(shuō)：“仲景用桂枝，除解肌之外，還善用于平?jīng)_降逆，這是仲景的創(chuàng)新?！辈⒗e《金匱要略》防己黃芪湯證之條文方后注、茯苓桂枝五味甘草湯證之條文、葛根湯證之條文、小青龍加石膏湯證之條文、《傷寒論》苓桂術(shù)甘湯證之條文、桂枝加桂湯證之條文以為證明。

李氏也持本條氣上沖是正氣抗?fàn)幹?，既然如此，?yīng)該扶持這一趨勢(shì)才對(duì)，怎么還能平?jīng)_降逆呢？顯然是自相矛盾的。

后讀到康平本，則真相大白！

大陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。（傍注：方用前法）（嵌注：若不上沖者，不可與之。）（康平本第18條·原文）

而讀康平本第18條則可知，“若不上沖者，不得與之”一語(yǔ)只是一個(gè)嵌注。就是這一嵌注，在宋本混入正文，真是畫(huà)蛇添足，貽誤后人?？灯奖就耆C實(shí)了我的推測(cè)。

太陽(yáng)病下之后，可有多種見(jiàn)癥，“氣上沖”，是其中一種可能。蓋太陽(yáng)病誤下，正氣受損，下元不固，故氣上沖，桂枝舊說(shuō)能平?jīng)_降逆，這是從對(duì)癥的角度而言的，實(shí)際是納氣的作用，而如前所述，整張桂枝湯也具有補(bǔ)益的作用。故這一變證，可用桂枝湯治療。

若太陽(yáng)病下之后，并無(wú)其氣上沖的見(jiàn)癥，而有其他癥狀，自然就不一定選用桂枝湯，應(yīng)視實(shí)際情況，辨證論治可也?！秱摗酚邢嚓P(guān)的條文，以后我們還會(huì)讀到。

可問(wèn)題是，宋本第15條還有“若不上沖者，不得與之”的提法。這一提法，使氣是否上沖成為一個(gè)非常重要的、具有鑒別意義的問(wèn)題。這就引起了后世醫(yī)家的誤解。

二、再看《傷寒論》宋本43條

太陽(yáng)病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。方十三。

桂枝三兩，去皮  甘草二兩，炙  生姜三兩，切  芍藥三兩  大棗十二枚，擘  厚樸二兩，炙，去皮  杏仁五十枚，去皮尖

上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。（宋本第43條）

大陽(yáng)病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。

桂枝去皮，三兩  甘草炙，二兩  生姜切，三兩  芍藥三兩  大棗擘，十二枚  厚樸炙，去皮  二兩  杏仁去皮尖，五十枚

右七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。（康平本第43條·原文）

李心機(jī)《傷寒論通釋》云：

“本證太陽(yáng)病誤下，癥見(jiàn)微喘，此喘與第15條'太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者’，雖癥狀表現(xiàn)不同，但在病機(jī)上卻有相似之處，都屬于太陽(yáng)病表證未解，誤用下法，正氣受挫，然氣血仍有向上向外之機(jī)。因此，本證之'喘’是氣上沖的另一種表現(xiàn)形式，故仲景指出'表未解故也’。表未解，故仍當(dāng)解表，方用桂枝湯，因其氣上沖是以喘的形式表現(xiàn)，故仲景又在桂枝湯的基礎(chǔ)上加厚樸、杏子以降氣平喘?！?/span>

既云“氣血仍有向上向外之機(jī)”，自當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)而助益之，《傷寒論》卻以“厚樸、杏子以降氣平喘”，豈不自相矛盾？李氏此條注解之失與宋本第15條注解之誤，如出一轍。

我認(rèn)為，本條說(shuō)的是太陽(yáng)病誤下后，正氣雖有損傷，但病癥的性質(zhì)尚未改變，表證不解，同時(shí)又出現(xiàn)微喘，此喘屬表證或兼有之癥，并不是什么“氣血仍有向上向外之機(jī)”。因?yàn)檎龤庥袀碜C不解，故用桂枝湯扶正解表，用厚樸、杏子不過(guò)是隨癥加減而已。請(qǐng)注意，本方證有誤下之前提，故厚樸只用二兩，劑量較小。

三、《傷寒論》宋本64條

發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。方二十七。

桂枝四兩，去皮  甘草二兩，炙

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。（宋本第64條）

發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。

桂枝去皮，四兩　 甘草炙，二兩

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。（康平本第61條·追文）

宋本第64條，其康平本相應(yīng)條文為第61條，系追文。雖非原文，但有證，有方，故不能視為無(wú)中生有，應(yīng)看作后人實(shí)踐對(duì)“原始文本”的補(bǔ)充。

此證緣于發(fā)汗過(guò)多，心陽(yáng)大傷，患者心下悸，以手護(hù)之。其方桂枝甘草湯是在桂枝去芍藥湯基礎(chǔ)上，又去生姜、大棗，且其桂枝劑量增加，故方簡(jiǎn)而力專(zhuān)，溫補(bǔ)、溫通之力雄壯。

陸淵雷《傷寒論今釋》云：“表證為氣血上沖，發(fā)表劑則借其沖勢(shì)以取效，故發(fā)表過(guò)度，則沖勢(shì)亦劇”。此其一貫之論，然似是而非。既然“發(fā)表過(guò)度”（即條文之“發(fā)汗過(guò)多”），那應(yīng)該表解而沖勢(shì)不再有，如何反而更劇呢？陸氏又說(shuō)：“桂枝雖是表藥，用大量則反不見(jiàn)汗出，特見(jiàn)平?jīng)_降逆之效，故獨(dú)任之?！币嗾`矣！桂枝用大量“反不見(jiàn)汗出”，其實(shí)用小量亦未必見(jiàn)汗出。桂枝既能發(fā)散風(fēng)寒，又能補(bǔ)益故也?！捌?jīng)_降逆”不過(guò)是對(duì)癥之說(shuō)，究其實(shí)則溫補(bǔ)納氣之功也。

小結(jié)：以上三條，由于下之后，或發(fā)汗過(guò)多，導(dǎo)致氣上沖的虛證、既有虛又表未解的虛實(shí)夾雜證、心下悸的虛證，都有虛的成分，或兼表證，所以用桂枝補(bǔ)虛，也可以解表。

四、《傷寒論》里的桂枝

我們現(xiàn)代使用的桂枝，是樟科喬木植物肉桂的嫩枝。肉桂，則是肉桂的樹(shù)皮。

據(jù)考證，明以前，桂枝為桂樹(shù)的樹(shù)皮（枝皮），也就是現(xiàn)代的肉桂。而現(xiàn)代的肉桂，古代如《本經(jīng)》有牡桂、菌桂?！侗静萁?jīng)集注》：又增加一種，桂。這三種東西，根據(jù)本草的描述，都是桂的枝皮，只是部位不同。桂枝這個(gè)名字，最早出現(xiàn)在《傷寒論》，本草著作則最早出現(xiàn)在《新修本草》。而據(jù)《新修本草》：“牡桂嫩枝皮，名肉桂，亦名桂枝，一名桂心”。所以，肉桂、桂枝、桂心，是一個(gè)東西。

佐證：同樣的麻黃湯、大青龍湯、小青龍湯，在《傷寒論》、《千金翼方》，寫(xiě)作桂枝，在《千金要方》寫(xiě)作桂心，《局方》寫(xiě)作肉桂。

所以，《傷寒論》的桂枝，就是現(xiàn)在的肉桂。

而現(xiàn)在的桂枝，最早記載于北宋《重廣補(bǔ)注神農(nóng)本草并圖經(jīng)》，當(dāng)時(shí)并不稱(chēng)桂枝，而稱(chēng)為柳桂，《本草綱目》也如此記載，直到明清之際，如《本草匯言》才改稱(chēng)桂枝。

五、桂枝“平?jīng)_降逆”說(shuō)

李東垣：“陽(yáng)中之陽(yáng)，浮也……上行而發(fā)表”。

黃宮繡《本草求真》：“有升無(wú)降”。

周巖《本草思辨錄》：“下沖專(zhuān)藥”。

張錫純：“鮮有言其能降逆氣者，是用桂枝而棄其所長(zhǎng)也?！?/span>

現(xiàn)代中藥學(xué)著作，增入“平?jīng)_降逆”功效。

《中華臨床中藥學(xué)》：桂枝外散寒邪，內(nèi)溫心腎陽(yáng)氣……以其升浮及辛甘溫?zé)嶂匦?，間接收到“降逆氣”之效果。反對(duì)把“平?jīng)_降逆”作為一種功效。

六、桂枝“平?jīng)_降逆”所涉及的條文

《傷寒論》15條、117條桂枝加桂湯證、65條苓桂草棗湯證、67條苓桂術(shù)甘湯、326條烏梅丸證

《金匱》“欲作剛痙”的葛根湯證、胸痹“脅下逆搶心”的枳實(shí)薤白桂枝湯證、桂枝生姜枳實(shí)湯

117條桂枝加桂湯證

燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚,氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。方六十一。 桂枝（五兩，去皮） 芍藥（三兩） 生姜（三兩，切） 甘草（二兩，炙） 大棗（十二枚，擘）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯，今加桂滿(mǎn)五兩，所以加桂者，以能泄奔豚氣也。

65條苓桂草棗湯證

發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。方二十八。

茯苓（半斤） 桂枝（四兩，去皮） 甘草（二兩，炙） 大棗（十五枚，擘）

上四味，以甘爛水一斗，先煮茯苓，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

作甘爛水法：取水二斗，置大盆內(nèi)，以勺揚(yáng)之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。

67條苓桂術(shù)甘湯

傷寒若吐、若下后，心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。方三十。 茯苓（四兩） 桂枝（三兩，去皮） 白術(shù) 甘草（各二兩，炙）

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。

胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿(mǎn)，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。

心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生姜枳實(shí)湯主之。

七、桂枝補(bǔ)腎納氣

《傷寒論》所用桂枝，即肉桂，肉桂溫腎納氣。

今之桂枝，用之同樣有效，實(shí)踐說(shuō)明桂枝也能溫腎納氣。