第四章 聞診

聞診：聽聲音和嗅氣味。

聽聲音——聲音，呼吸，咳嗽，心音，嘔吐，呃逆，噯氣，太息，噴嚏，呵欠，腸鳴等。

嗅氣味——嗅病體發(fā)出的異常氣味，排出物的氣味及病室的氣味。

（一）音啞與失音的臨床表現(xiàn)及其意義

語聲嘶啞者為音啞，語而無聲者為失音。

金實(shí)不鳴——新病音啞或失音者，多屬實(shí)證。

金破不鳴——久病音啞或失音者，多屬虛證。

妊娠失音——妊娠出現(xiàn)音啞或失音——胎兒漸長，壓迫腎臟之絡(luò)脈，腎精不能上榮于舌咽。

（二）譫語，鄭聲，獨(dú)語，錯(cuò)語，狂語，言謇的臨床表現(xiàn)及其意義

譫語：指神識不清，語無倫次，聲高有力的癥狀。多屬邪熱內(nèi)擾神明所致，屬實(shí)證。見于外感熱病，溫邪內(nèi)入心包或陽明實(shí)熱證，痰熱擾亂心神等。

鄭聲：指紳識不清，語言重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，語聲低弱模糊的癥狀。多因久病臟氣衰竭，心神散亂所致，屬虛證。見于多種疾病的晚期，危重階段。

獨(dú)語：指自言自語。楠楠不休，見人語止，首尾不續(xù)的癥狀。多因心氣虛弱，神氣不足，或氣郁痰阻，蒙蔽心神所致，屬陰證。常見于癲癇，郁病。

錯(cuò)語：指病人神識清楚而語言時(shí)有錯(cuò)亂，語后自知言錯(cuò)的癥狀。證有虛實(shí)之分，虛證多因心氣虛弱，神氣不足所致，多見于久病體虛或老年臟氣衰微之人，實(shí)證多為痰濕，淤血，氣滯阻礙心竅所致。

狂言：指精神錯(cuò)亂，語無倫次，狂叫罵的癥狀?！耙卤徊粩浚哉Z善惡，不避親疏者，此神明之亂也?！倍嘁蚯橹静凰?，氣郁化火，痰火互結(jié)，內(nèi)擾神明所致。多屬陽證，實(shí)證，常見于狂犬病，傷寒蓄血者。

言謇：指神志清楚，思維正常而吐字困難或吐字不清。因習(xí)慣而成者，不屬病態(tài)。病中言語謇澀，每與舌強(qiáng)并見者，多因風(fēng)痰阻絡(luò)所致，為中風(fēng)之先兆或后遺癥。

（三）咳嗽，喘，哮的臨床表現(xiàn)及其意義

1，咳嗽

咳嗽指肺氣向上沖擊喉間而發(fā)出的一種“咳咳”聲音。古人將其分為三種，有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽，有痰有聲謂之咳嗽。多因六淫外邪襲肺，有害氣體刺激，痰飲停肺，氣陰虧虛等而致肺失清肅宣降，肺氣上逆所致。臨床上首先應(yīng)分辮咳聲和痰的色，量，質(zhì)的變化，其次參考時(shí)間，病史及兼癥等，以鑒別病證的寒熱虛實(shí)性質(zhì)。

咳聲重濁沉悶——多屬實(shí)證，是寒痰濕濁停聚于肺，肺失肅降所致。

咳聲輕清低微——屬虛證，多因久病肺氣虛損，失于宣降所致。

咳聲不揚(yáng)，痰稠色黃，不易咳出——屬熱證，多因熱邪犯肺，肺津被灼所致。

咳有痰聲，痰多易咯——多屬痰濕阻肺所致。

干咳無痰或少痰——多屬燥邪犯肺或陰虛肺燥所致。

咳聲短促，呈陣發(fā)性，痙攣性，連續(xù)不斷，咳后有雞鳴回聲，并反復(fù)發(fā)作者——為頓咳，多因風(fēng)邪與痰熱搏結(jié)所致，常見于小兒。

咳聲如犬吠，伴有聲音嘶啞，吸氣困難——為肺腎陰虛，疫毒攻喉所致，多見于白喉。

2，喘

喘即氣喘，指呼吸困難，急迫，張口抬肩，甚至鼻翼煽動，難以平臥。常由肺，心病變及白喉，急喉風(fēng)等導(dǎo)致，而辯證還與脾，腎有關(guān)。喘有虛實(shí)之分。

實(shí)喘——發(fā)作急驟，呼吸深長，息粗聲高，唯以呼出為快者。多為風(fēng)寒襲肺或痰熱壅肺，痰飲停肺，肺失宣肅，或水氣凌心所致。

虛喘——病勢緩慢，呼吸短淺，急促難續(xù)，息微聲低，唯以深吸為快，動則喘甚者。肺腎虧虛，氣失攝納，或心陽氣虛所致。

3，哮

哮指呼吸急促似喘，喉間有哮鳴音的癥狀。多因痰飲內(nèi)伏，復(fù)感外邪所誘發(fā)，或因久居寒濕之地，或過食酸咸生冷所誘發(fā)。

喘不兼哮，但哮必喘。喘以氣息急迫，呼吸困難為主，哮以喉間哮鳴聲為特征。臨床上常同時(shí)出現(xiàn)，故常并稱為哮喘。

（四）嘔吐，呃逆，噯氣的臨床表現(xiàn)及其意義

1，嘔吐

嘔吐指飲食物，痰涎從胃中上涌，由口中吐出的癥狀。是胃失和降，胃氣上逆的表現(xiàn)。前人以有聲有物為嘔吐，有聲無物為吐，有聲無物為干嘔。但臨床上難以截然分開，一般統(tǒng)稱為嘔吐。根據(jù)嘔吐聲音的強(qiáng)弱和吐勢的緩急，可判斷證侯的寒熱虛實(shí)等。

吐勢徐緩，聲音微弱，嘔吐物清稀——多屬虛寒證。

吐勢較猛，聲音壯厲，嘔吐出粘稠黃水，或酸或苦——多屬實(shí)熱證。常因熱傷胃津，胃失濡養(yǎng)所致。

嘔吐呈噴射狀——為熱擾神明，或因頭顱外傷，顱內(nèi)有淤血，腫瘤等，使顱內(nèi)壓力增高所致。

嘔吐酸腐味的食糜——多因暴飲暴食，或過食肥甘厚味，以致食滯胃脘，胃失和降，胃氣上逆所致。

共同進(jìn)餐者皆發(fā)吐瀉——為食物中毒。

朝食暮吐，暮食朝吐——為胃反，多屬脾胃陽虛證。

口干欲飲，飲后則吐——稱水逆，因飲邪停胃，胃氣上逆所致。

3，噯氣

噯氣指胃中氣體上出咽喉所發(fā)出的一種聲長而緩的癥狀。古稱“噫”。是胃氣上逆的一種表現(xiàn)。臨床根據(jù)噯聲和氣味的不同，可判斷虛實(shí)寒熱。

（1）噯氣酸腐，兼脘腹脹滿者，多因宿食內(nèi)停，屬于實(shí)證。

（2）噯氣頻作而響亮，噯氣后脘腹脹減，噯氣發(fā)作因情志變化而增減者，多為肝氣犯胃，屬于實(shí)證。

（3）噯氣頻作，兼脘腹冷痛，得溫癥減者，多為寒邪犯胃，或?yàn)槲戈柼澨摗?/p>

（4）噯聲低沉斷續(xù)，無酸腐氣味，兼見納呆食少者，為胃虛氣逆，屬虛證。

（五）太息的臨床表現(xiàn)及其意義

太息又稱嘆息，指情志抑郁，胸悶不暢時(shí)發(fā)出的長吁或短嘆聲。不自覺地發(fā)出太息聲，太息之后自覺舒展者，是情志不遂，肝氣郁結(jié)之象。

二，嗅氣味

（一）口氣，排泄物之氣味異常的臨床意義

1，口氣

口氣是指從口中散發(fā)出的異常氣味。正常人呼吸或講話時(shí)，口中無異常氣味散出。若口中散發(fā)臭氣者稱為口臭，多與口腔不潔，齲齒，便秘或消化不良有關(guān)。

口氣酸臭，伴食欲不振，脘腹脹滿——食積胃腸，口氣臭穢，胃熱。

口氣腐臭，或兼咳吐膿血——內(nèi)有潰腐膿殤，口氣臭穢難聞，牙齦腐爛，牙疳。

2，排泄物

大便：酸臭難聞，屬腸有郁熱。溏泄而腥，多屬脾胃虛寒。泄瀉臭如敗卵，或夾有未消化食物，矢是酸臭，為傷食，是食積化腐而下趨的表現(xiàn)。

小便：黃赤渾濁，有臊臭味，屬膀胱濕熱。尿甜并散發(fā)出爛蘋果樣氣味，消渴?。ㄌ悄虿。?。

月經(jīng)：經(jīng)血臭穢，多為熱證。經(jīng)血?dú)庑?，多為寒證。

帶下：帶下臭穢而黃稠，屬濕證。帶下腥而清稀，多屬寒濕。帶下奇臭而色雜，多見于癌癥。

（二）病室氣味異常的臨床意義

病室氣味是由病體本身或排出物，分泌物散發(fā)而形成。

臭氣觸人——多為瘟疫類疾病，尸臭，多為臟腑衰敗，病情重篤。

有血腥味——病者多患失血，尿臊氣，見于腎衰。

散有腐臭氣——病者多患潰腐瘡瘍爛蘋果樣氣味，多為消渴病發(fā)癥患者，屬危重病證。

蒜臭味——多見于有機(jī)磷中毒。

【記憶】

了解即可。