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胰腺癌被稱為“癌中之王”，其總體的五年生存率不足10%。目前國際上胰腺癌治療的主流觀點仍舊認為，如若患者有機會接受根治性手術(shù)切除腫瘤，同時綜合輔助化療、放療、靶向治療等措施，可使胰腺癌患者能獲得治愈或長期生存。 不言而喻，其中根治性的外科手術(shù)完整地切除腫瘤依舊是胰腺癌綜合治療的核心措施。因此，如何提高胰腺癌的根治性手術(shù)切除率，從而改善患者的預(yù)后及生存期，始終是胰腺腫瘤外科?？频碾y點和瓶頸，需要努力突破。 病例 來自上海的Z女士，在今年不幸被確診為胰腺癌。經(jīng)過各項檢查評估后，萬幸Z女士的腫瘤尚局限在胰腺及其周圍，并沒有發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。但棘手的是，局部腫瘤已經(jīng)蔓延到到整個胰腺，并同時侵犯了胰腺周圍主要的一根大血管（門靜脈）。Z女士及其家人曾輾轉(zhuǎn)咨詢多家醫(yī)療機構(gòu)，均被告知因為手術(shù)難度較大或風(fēng)險較高，無法進行根治性手術(shù)切除腫瘤。隨后，Z女士慕名來到華山醫(yī)院胰腺外科就診?？剖抑魅胃档铝冀淌谠谧屑氶喥⒃u估病情后，認為Z女士的腫瘤目前仍有根治性手術(shù)的機會，并依據(jù)病情為其制定了“保留脾臟的全胰切除術(shù)聯(lián)合門靜脈置換術(shù)”的手術(shù)策略。最終，Z女士在華山醫(yī)院胰腺外科接受了手術(shù)并順利地完整切除了腫瘤。目前，Z女士術(shù)后恢復(fù)良好，已開始接受手術(shù)后的輔助治療。 “保留脾臟的全胰切除術(shù)聯(lián)合門靜脈置換術(shù)”是華山醫(yī)院胰腺外科治療胰腺癌的特色手術(shù)術(shù)式之一，具有極高的技術(shù)難度。 該手術(shù)方式由科室主任傅德良教授在國內(nèi)率先開展，主要治療腫瘤位于胰頸體部或呈多灶性累及門靜脈系統(tǒng)，并屬于局部進展期的胰腺癌患者。 這項術(shù)式已在我們臨床實踐中被證明能夠切實提高胰腺癌患者的手術(shù)切除率，同時兼顧腫瘤的根治與功能的保留，具有良好的安全性，有效提高了胰腺癌患者生存率[1]。 這項手術(shù)有哪些 特色與優(yōu)勢？ 擴大的手術(shù)范圍 提高胰腺癌的切除率，改善患者預(yù)后 “保留脾臟的全胰切除術(shù)聯(lián)合門靜脈置換術(shù)”在傳統(tǒng)手術(shù)方式的基礎(chǔ)上，通過精準而有限地擴大手術(shù)范圍，使得一部分既往被認為無法手術(shù)的胰腺癌患者獲得了根治性手術(shù)的機會，進而提高了胰腺癌根治性切除的比例，為更多患者提供了獲得長期生存的可能[2]。 該術(shù)式直面并克服胰腺癌手術(shù)治療領(lǐng)域中的三大難點，確保了手術(shù)的根治性和安全性： 1）對于部分胰腺累及廣泛、或呈多灶性發(fā)生的胰腺腫瘤，在經(jīng)典的手術(shù)方式（如胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)等）無法將腫瘤完整切除的情況下，患者可能會失去根治性手術(shù)的機會。而隨著外科手術(shù)技術(shù)、胰腺內(nèi)外分泌功能替代以及圍術(shù)期治療水準的提升，目前全胰切除術(shù)已成為一項安全、有效的手術(shù)方式。 2）由于胰腺緊靠門靜脈的前方，胰腺癌在正常過程中極易侵犯門靜脈系統(tǒng)。若手術(shù)中無法將腫瘤與門靜脈血管安全分離，既往則認為該腫瘤是無法切除的，只能放棄手術(shù)。然而“門靜脈部分切除置換重建術(shù)”的誕生與發(fā)展，使胰腺外科醫(yī)師得以跨越門靜脈累及這道障礙，更使絕大部分伴有門靜脈侵犯的胰腺癌患者獲得了根治性手術(shù)的機會。 3）術(shù)前精準判斷脾臟的動脈血供和靜脈回流，同時要確定胰尾脾門處沒有腫瘤累及，確保手術(shù)后保留脾臟的存活和功能、避免脾門處腫瘤復(fù)發(fā)。 精準手術(shù)，保留脾臟 最大限度保留功能， 加速術(shù)后康復(fù) “保留脾臟的全胰切除術(shù)聯(lián)合門靜脈置換術(shù)”的另一大優(yōu)勢即是兼顧了對患者臟器功能的保留，注重求將擴大手術(shù)范圍對患者造成的創(chuàng)傷減少至最小，加速患者的術(shù)后康復(fù)。 受限于解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、手術(shù)技術(shù)等因素，傳統(tǒng)的全胰切除術(shù)需要連同將患者的脾臟一并切除。然而脾臟作為人體內(nèi)最大的淋巴器官，承擔(dān)了機體內(nèi)一定的免疫功能。脾臟切除后可能增加術(shù)后短期及長期內(nèi)各類感染性并發(fā)癥的風(fēng)險。同時，脾臟還可能在維持機體的腫瘤免疫機制中起著重要的作用。對于惡性腫瘤患者，脾臟的缺失可能會削弱個體的腫瘤免疫機制，從而對預(yù)后產(chǎn)生負面的影響。 為了減少上述可能的不良影響，對部分腫瘤沒有完全累及到胰尾及脾門的患者，在能確保根治性的前提下，選擇“保留脾臟的全胰切除術(shù)”可以同時兼顧療效與功能，成為了這些患者的最佳選擇。 該術(shù)式中通過精準外科技術(shù)實現(xiàn)對脾臟的保留，縮短了手術(shù)時間從而減少了手術(shù)創(chuàng)傷，盡可能地降低了手術(shù)對機體造成的應(yīng)激損傷。因此，既降低術(shù)后短期內(nèi)并發(fā)癥的風(fēng)險，又可加快患者的康復(fù)速度，從而減少了住院的時間以及費用。 從術(shù)后更長遠的視角來看，保留脾臟的手術(shù)方式能夠使患者在術(shù)后擁有更完善的免疫系統(tǒng)，使得患者的免疫系統(tǒng)能夠在長期內(nèi)更好地發(fā)揮其腫瘤免疫與抗腫瘤的作用。同時，完善的免疫系統(tǒng)也有助于降低術(shù)后輔助治療（放、化療）期間并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者對輔助治療的耐受性，確保了治療效果，直接或間接地改善了患者的長期生存率。 什么樣的患者適合 接受這一類型的手術(shù)？ “保留脾臟的全胰切除術(shù)”適合腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移，但局部胰腺腫瘤累及較廣泛、或呈多灶性發(fā)生，胰尾脾門處無腫瘤累及，且胰十二指腸切除術(shù)或胰體尾切除術(shù)等無法做到根治性切除的胰腺腫瘤患者。 若患者的腫瘤同時累及門靜脈或腸系膜上靜脈，可一并行“門靜脈切除重建術(shù)”達到完整切除腫瘤的根治性手術(shù)效果。 這一類型手術(shù)的范圍 包括哪些？    圖1 “保留脾臟的全胰切除術(shù)聯(lián)合門靜脈置換術(shù)”手術(shù)方式示意圖 (A)手術(shù)所涉及的主要臟器及血管的局部解剖示意圖 (B)手術(shù)的手術(shù)切除范圍 （虛線描繪部分為需要切除的部分） (C)手術(shù)后消化道與門靜脈系統(tǒng)的重建。 手術(shù)切除的范圍 相較傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)，“保留脾臟的全胰切除術(shù)”的手術(shù)范圍僅增加了全部胰腺的切除，具體需要切除的范圍包括：全部胰腺、肝總管以下膽管、膽囊、遠端胃、十二指腸以及部分空腸。 若需要行“門靜脈置換術(shù)”，則還要將受腫瘤侵犯的部分門靜脈血管連同腫瘤一并切除，隨后以人造血管替代被切除的門靜脈血管（見圖1-A、圖1-B）。 在切除原發(fā)腫瘤之外，為了確保手術(shù)的根治性，還需要進行根治性的淋巴組織清掃術(shù)。涉及的淋巴組織主要包括：胰腺周圍淋巴組織、肝十二指腸韌帶周圍淋巴組織、腹腔干周圍淋巴組織、腸系膜上動脈周圍淋巴組織以及后腹膜淋巴組織等等（見圖2）。   圖2 胰腺癌伴門靜脈累及的患者增強CT檢查圖像 (A) 未受腫瘤累及的部分門靜脈（紅色箭頭）， 可見門靜脈形態(tài)呈完整的橢圓形 (B)受腫瘤累及的門靜脈（紅色箭頭），可見門靜脈因受到腫瘤侵犯及壓迫后，已失去正常外形而呈不規(guī)則的楔形。 門靜脈系統(tǒng)及消化道的重建 因受腫瘤侵犯而被切除的門靜脈血管，將以人造血管替代。 隨后手術(shù)仍需進行消化道的重建，以保證患者恢復(fù)胃腸道的消化及吸收功能——通過胃與空腸的吻合恢復(fù)消化道的通暢，確保食物順利進入小腸進行消化；膽管與空腸的吻合，可以幫助膽汁順利進入小腸并發(fā)揮其輔助消化的作用；空腸與空腸的吻合，則有助于減少術(shù)后膽汁反流以及吻合口潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。（見圖1-C）   圖3 保留脾臟的全胰切除術(shù)聯(lián)合門靜脈置換術(shù)”術(shù)中照片 （門靜脈已置換，消化道重建前） 保脾全胰切除術(shù)能夠提高胰腺癌的手術(shù)切除率，為更多患者帶來了長期生存的可能性，且兼顧根治性的同時創(chuàng)傷更小。華山特色的保脾術(shù)式不僅能加速患者術(shù)后康復(fù)，更能在后續(xù)輔助治療中保全免疫系統(tǒng)，以獲得更好的治療效果。但是這項復(fù)雜的胰腺癌手術(shù)，切除了全部胰腺，術(shù)后需要進行胰腺內(nèi)外分泌功能的替代治療，如使用胰島素控制血糖、吃飯時需要補充胰酶幫助營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收等等。 除此之外，華山醫(yī)院胰腺外科在傅德良主任的帶領(lǐng)下還常規(guī)開展了多項具有科室和專業(yè)特色的、根治性與功能并重的胰腺癌手術(shù)，如保留部分胰尾的次全胰切除術(shù)、離斷脾動靜脈的擴大胰十二指腸切除術(shù)等。這些手術(shù)不僅大大提高了局部進展期胰腺癌的可切除率，為更多患者帶來了曙光，同時也保證了患者術(shù)后擁有良好的生活質(zhì)量。 專家介紹  傅德良，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院胰腺外科主任、復(fù)旦大學(xué)胰腺病研究所所長，擔(dān)任上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會胰腺疾病專委會主委、上海市社會醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會腫瘤學(xué)分會胰腺腫瘤多學(xué)科專委會主委、中華醫(yī)學(xué)會腫瘤分會胰腺腫瘤學(xué)組副組長、中國抗癌協(xié)會胰腺癌專委會副主委、中國臨床腫瘤協(xié)會胰腺癌專委會副主任等學(xué)術(shù)要職，為上海市醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人物、上海市優(yōu)秀學(xué)科帶頭人、首批復(fù)旦大學(xué)“鐘揚式好黨員”，尤其擅長胰腺腫瘤的早期診斷與手術(shù)綜合治療。 診療專長 胰腺疾病的診治、尤其是胰腺腫瘤早期診斷和手術(shù)為主的綜合治療；胰腺外科微創(chuàng)手術(shù) 文 | 毛益申 編輯 | 陶柏安，李驥 學(xué)術(shù)指導(dǎo) | 楊 峰，傅德良 參考文獻： 1、Feng Yang, Chen Jin, Andrew L Warshaw, Li You, Yishen Mao, Deliang Fu. Total pancreatectomy for pancreatic malignancy with preservation of the spleen (Comparative Study).J Surg Oncol, 2019 May;119(6):784-793.doi: 10.1002/jso.25377. Epub 2019 Jan 12. 2、Loos M, Al-Saeedi M, Hinz U, Mehrabi A, Schneider M, Berchtold C, Müller-Stich BP, Schmidt T, Kulu Y, Hoffmann K, Strobel O, Hackert T, Büchler MW. Categorization of Differing Types of Total Pancreatectomy.JAMA Surg. 2022 Feb 1;157(2):120-128. doi: 10.1001/jamasurg.2021.5834.PMID: 34787667 地址與電話 總 院 浦東院區(qū) 電話：021-38719999 虹橋院區(qū) 江蘇路分部 地址：上海市長寧區(qū)江蘇路796號 |
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