咱們講課的時候都是條理分明，治的時候卻沒必要分的那么清。比如說理上講可能因為某個正氣虛使邪祛不掉，但在實際用的時候咱們發(fā)現(xiàn)不了這個問題，或者治療兩三次之后才發(fā)現(xiàn)。既然如此問題就簡單了，如果上面這個診斷結(jié)果準(zhǔn)確，就用半夏瀉心湯原方，用藥后看看脈色癥如何變化，隨著變化來解決后續(xù)問題?？床〉墓α褪沁@樣慢慢增長的，每開一付藥，吃完之后，看脈色癥的變化，一藥一脈一診。這樣診斷的功夫就逐漸練出來了。比如此證的肝郁，有沒有可能解決了造成脾滯的痰淤后，肝郁自解呢？如果是這種情況，你就知道這個肝郁和脾的痰淤相關(guān)。

臨床中還有另外一種思路，當(dāng)判斷不出誰是主要病機(jī)，誰是次要病機(jī)時，就主次一起處理。具體到本案就是同時處理肝郁和脾的痰淤的問題。所以咱們常說到治療的時候反到?jīng)]有理論那么復(fù)雜。理論比治療體系更龐大，這是咱們這套學(xué)術(shù)體系的特點(diǎn)，目的是可以支撐起咱們精細(xì)的化診斷和治療，所以咱們把理論整理的特別強(qiáng)大。

繼續(xù)假設(shè)，把各種可能性都想到，臨床遇見時，心里都有數(shù)。這種練習(xí)持續(xù)七八年，就成了自然反應(yīng)。假設(shè)用了半夏瀉心湯后發(fā)現(xiàn)肝郁還在，說明肝郁本身就是一個主要矛盾點(diǎn)，被你測試出來了。但是之前的半夏瀉心湯也不能說開的不對。因為不是神醫(yī)，咱們會出現(xiàn)臨癥辨證的錯誤或者模糊不清。這種模糊不清需要反復(fù)訓(xùn)練盡量減少，但終究不能徹底解決。關(guān)鍵是具備在變化中調(diào)整的能力。

抓住脈最實的地方和最虛的地方去治療。如果整體脈現(xiàn)出實象或偏實象，只是個別脈位有點(diǎn)虛，那就抓住實的地方去治。不會錯，或者說錯的概率極低。如果整體脈都虛，就一個地方特別實，抓這個實的地方去治，也不會錯。如果整體脈不那么虛，有一個地方特別虛，你就抓這個特別虛的地方去治，也不會錯。當(dāng)然前提是建立在六經(jīng)藏腑結(jié)合的框架之下去治才可以。

半夏瀉心湯加柴胡、枳實是咱們常用的合方，這里面有個小技巧。這種小技巧雖然是定法，但只要多琢磨其背后的道理，就可以靈活運(yùn)用。這個小技巧就是：如果脈中有風(fēng)象，就是木火相刑的風(fēng)火之氣。此時忌憚柴胡會助長風(fēng)氣，于是只加枳實；如果脈沒有現(xiàn)出明顯的風(fēng)氣，或者寸脈不那么盛（心脈沒有比肝脈盛太多）那就加柴胡、枳實，這個是定法。

平時咱們“不教什么脈對應(yīng)什么藥，什么病用什么方”，是因為這樣教容易使思維僵化，咱們的套路是：以理定法，依法成方。為什么說上面這些是定法，而非靈活運(yùn)用呢？比如，有些風(fēng)熱化風(fēng)就是因為肝郁出的風(fēng)，繼而化的熱，這種風(fēng)又需要用柴胡。所以治療風(fēng)證也需要慢慢品悟。

咱們給一個大致不太精確的比例，臨床中大多數(shù)風(fēng)（尤其特別難治的風(fēng)）都是淤出來的。這些風(fēng)用熄風(fēng)法，諸如五味子、烏梅、龜板、阿膠這些藥是收不住的。所以真正治風(fēng)，用這些熄風(fēng)法，效率非常低。有風(fēng)就熄風(fēng)、有閉結(jié)就開散、有熱用寒藥，有寒用熱藥······這些想法是初學(xué)思維。入門之后的思路是抓住背后的原理。

多思考這些問題：產(chǎn)生風(fēng)的原理何在？是因為哪些藏腑失調(diào)造成的？如果產(chǎn)生痰濕，其原因是什么？

現(xiàn)在的情況是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了上面這些問題，下一步是要理清陰陽虛實之間的相互影響關(guān)系，抓住哪部脈最實就處理哪。比如現(xiàn)在心脈是最實的，就治心。不外就是治心血、治心火。治心血不外就是活心血，加強(qiáng)心往外輸布的力量，于是心熱就能輸布出去。但是兼有脾胃虛寒，自然不適合用大寒之藥治心火。如果肺脈最實，現(xiàn)出有痰的緊象，就從治痰濕的角度去治肺。

最極端的情況是：依次嘗試治這幾個問題，只要用對了，一兩付藥脈象就會發(fā)生變化，雖然有可能此時癥狀還未明顯好轉(zhuǎn)。比如用了治痰的方法發(fā)現(xiàn)肺家痰造成的緊脈并沒有減輕，立刻能想到或許這個痰只是受牽連的問題。這就是萬變不離其宗的意思，把握住“宗”就不會總是吃錯藥。一開始治病用藥不會那么精確，這是學(xué)習(xí)的必要過程。雖然不夠精確但咱們治這病的底氣就是所有個問題已經(jīng)看出來。比如能想到半夏瀉心湯中的黃連量開大了，立刻脾虛寒的癥狀就會加重。這就是在整體觀的加持之下，出錯也會是在可控的范圍內(nèi)出錯。能夠理解可控的出錯，是學(xué)習(xí)的必要經(jīng)過。

再比如說用黃芩、黃連清熱，可是心火就是清不下去，那么你立刻就應(yīng)該知道心火也是被牽連的，也許主要原因根本不是熱，也許這種熱不是用清熱法能處理的。治熱的方法也多了，并不是看見熱就用寒涼法這么簡單。

如果僅就痰和熱之間的兩組關(guān)系就很好判斷：1.熱可能熱而化痰；2.痰可能痰淤化熱。表現(xiàn)在外在就是有熱又有痰?？刹⒉皇羌由锨鍩峄邓幘湍芨愣?，這是兩種情況，治法完全不同。

如果再考慮上脾虛寒的這個變量就更復(fù)雜了，是不是脾的運(yùn)化力變差造成的痰結(jié)化熱呢？如果是這個原因造成的，脾虛如果不處理好，即便這波痰清掉了，那也只是等著下一波而已，下邊有痰了再清，然后有了再清，臨床很多大夫都是這樣看病的，這樣清痰患者會越來越虛，但患者并不知道，只知道吃了你的藥會見好。直到發(fā)展到某個平衡點(diǎn)，這些清熱化痰藥無效了；或者一開始就是脾虛化痰濕化痰熱，用這些清熱化痰藥無效。所謂不能治的頑疾就是這類情況。只要你理解了這些道理，這些病就能治了，雖然確實很麻煩。

這是咱們學(xué)術(shù)的特點(diǎn)，咱們治病見效的功夫所在就是對病位、病性、虛實、正邪、傳變的精細(xì)把握，這是咱們提升自己功力的所在。咱們不是研究什么病用什么方來提高療效，同行有這樣的研究成果，你拿來用就可以了。并且負(fù)責(zé)任的說，有了這種“以理御法，以法立方”的病位、病性、虛實、正邪、傳變思維，研究出的方子就好用。學(xué)海無涯，不可能學(xué)完所有的高效方。

津液不虧、陰不虧的痰證，用滌痰化痰濕的套路就可以。但凡是津液虧、陰虧的痰證，化痰藥就無效。而更難治的是陽虛造成的津液虧、陰虧，又因為陰虛造成痰濕化不掉，這種情況最少治半年也才能看見可見的效果。因為這種情況，直接用傷寒一脈的扶陽燥熱化痰法不行。燥熱力會使痰更加熱，使津液更加干燥。這種情況只能慢慢治，一點(diǎn)點(diǎn)扶陽生津液，津液生出來點(diǎn)，化點(diǎn)痰濕，痰濕去掉點(diǎn)，從陽引陰就又容易一點(diǎn)，如此循環(huán)前進(jìn)。只能這樣慢慢積累，見效起碼得半年。而半年這個時間已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了正?；颊咚軋猿值臅r間，所以這種病就變成了不治之癥。