王三虎醫(yī)案·眩暈

文文ap25 2022-05-24 發(fā)布于山東

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陸先生，47歲。2019年3月24日初診于深圳寶安中醫(yī)院流派工作室。主訴:頭暈3年。

一周發(fā)頭暈1-2次，視物旋轉，伴汗出較多，嚴重則惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，平素頭蒙重，頸部僵硬，耳鳴，口苦，無惡寒，步態(tài)正常，行走穩(wěn)健，大便干，呈羊屎狀。舌淡紅，苔薄膩，脈弦。

中醫(yī)診斷：眩暈。

證型：痰濁上蒙，外受風邪，筋骨脆弱。

治則治法：化痰濁，升清陽，去風邪，壯筋骨。

方用：澤瀉湯、苓桂術甘湯、自擬新加葛根湯加味。

處方：澤瀉30克，白術15克，桂枝15克，茯苓30克，炙甘草5克，葛根30克，威靈仙30克，白芍30克，羌活10克，防風10克，醋龜甲30克，骨碎補30克，天麻15克，姜半夏20克，麩炒蒼術10克。共14劑。水煎服，每日一劑。配合竹罐療法，刺血拔罐，祛風先活血是也。

2022年5月20日復診：患者一進診室感激不盡，相見甚歡。謂服藥即效，14劑后癥狀消失。今又發(fā)作半月。視舌脈諸癥同前，效不更方可矣。

按語：眩暈病情復雜，臨床不像教材分辨明晰。尤其是遷延日久如本案者，常常是多種因素的結果。澤瀉湯治苦頭眩，尤恐勢單力薄，與苓桂術甘湯合方對痰濁上犯，清陽被蒙，起則頭眩乃至頭腦昏沉不清則較有把握?！秲?nèi)經(jīng)·素問》“年四十陰氣自半”，肝腎漸衰，筋骨失養(yǎng)，彈性變差。不正確的姿勢，軟骨如椎間盤受壓變形，小關節(jié)紊亂失穩(wěn)，也是可以想見，何況頸部僵硬已顯，葛根自當首選，威靈仙、芍藥甘草湯雙管齊下，與補腎壯骨的龜甲、骨碎補，祛風止眩的防風、羌活、天麻等，合力同為，效在預料之中。不專門用通便之藥，深信白芍30克足夠。不然張仲景怎么能將大黃芍藥相提并論呢。舊病復發(fā)，何須改弦更張，老調(diào)重彈可矣。

另按：我這篇文章寫成后，我在秘傳弟子群以此為題，要求各自分析方義，作為一種教學摸底和考核，我的弟子究竟掌握的怎么樣？兩天來陸續(xù)收到10篇短文，今選5篇附于文后，以饗讀者。也請同仁評判這種教學模式的長短和我教學方法的對錯。歡迎在文后留言。

1.秦傳蓉：方義分析：

患者以“頭暈”為主訴就診，結合膩苔，首先考慮痰飲為患，符合澤瀉湯證及苓桂術甘湯證，《傷寒論》第25條“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”；第67條“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為陣陣搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之”。頭暈時發(fā)時止，此乃風邪入里，與痰飲相合為患。服藥14劑后再次發(fā)作，為加強祛濕化痰之力，故加蒼術以“消痰水”，治“風眩頭痛”，并合半夏白術天麻湯。

方中新加葛根湯，顯然是針對患者頸部僵硬而設，患者47歲，男子“年四十陰氣自半”，腎氣漸虧，筋骨不堅，正氣不足，風邪乘虛入里，筋脈肌肉拘急，以此方祛風散邪，補益肝腎，頸部僵硬解除，陽氣順利上達頭部，促進氣血運行，同樣有緩解頭暈的作用。當然，方中白芍養(yǎng)陰利水，不僅可合威靈仙緩解頸部僵硬，還可潤腸通便，以治療大便干結，同時兼顧消痰水，由此，一味白芍正好針對痰濕內(nèi)盛、津液虧虛的燥濕相混之象，一藥多用。痰飲內(nèi)盛，三焦氣機阻滯，少陽經(jīng)氣不利，通過化痰飲、暢氣機，清陽自升，濁氣自降，三焦水道通暢，諸癥自然而解。

2.馬傳琦：眩暈一病，多發(fā)而難治。多發(fā)者，因頭為諸陽之會，十四經(jīng)絡或直接循行至頭，或別系所過有所關聯(lián)，經(jīng)絡臟腑表里相連相生相克，所以周身諸病都容易引發(fā)眩暈一癥，病因繁多也是此病難治之所在。恩師王三虎教授挖掘中醫(yī)經(jīng)典《傷寒論》、《金匱要略》所載證治，結合多年的臨床研究，認為眩暈病多由痰飲中阻，痰濁上蒙清竅，肝陽上亢，外感風寒等原因所致，而且臨床上單一病因致病的情況比較少見，多半是多因素共同存在，所以王老師采用合方治療，每多驗效。

（1）胃氣以降為順，當痰飲阻滯在中焦時胃氣不能正常下降，胃氣上逆易發(fā)眩暈，常見膩苔，惡心，嘔吐等癥?！督饏T要略·痰飲咳嗽》云：“病痰飲者，當以溫藥和之”。王老師選用茯苓桂枝白術甘草湯，不僅僅是取其化痰飲之功用，而是此方證中就有“氣上沖胸，起則頭?！钡臏蚀_記載。

（2）胃氣上逆，攜痰濁上蒙清竅，常見頭重如裹，頭重如冠，頭及耳目等孔竅蒙重不清等臨床表現(xiàn)，生動詮釋了《金匱要略·痰飲咳嗽》的澤瀉湯證：“心下有支飲，其人苦冒眩”。王老師在運用澤瀉湯治療眩暈時，把握原方澤瀉五兩，白術二兩的五比二的用量比例，一般白術用12克時，澤瀉需要用30克，少則恐不效。

（3）足太陽膀胱經(jīng)循行體表面積最大，為一身之藩籬，風寒襲人，太陽最先受之。頸項是太陽經(jīng)循行所過，也是由身至頭的緊要之處，感受風寒則太陽經(jīng)脈不利，常見頸項強痛僵硬，導致氣血運行不暢，也是眩暈的常見病因，同時外因也是一個容易被忽視的病因。王老師以經(jīng)方為基礎，結合臨床再創(chuàng)新，有自擬方“新擬葛根湯”治療此證?！靶聰M葛根芍仙草，羌防夏丹杜龜骨”，方中葛根取自《傷寒論》葛根湯，葛根緩解頸項部攣急，祛風散寒，現(xiàn)代藥量學也證明葛根有緩解橫紋肌痙攣的作用；芍藥甘草湯是經(jīng)方中緩解攣急最有代表性的方劑；再加威靈仙，四味藥共同解除軟組織、肌肉的攣急，讓氣血順利運行。羌活防風既能祛風散寒解表，又能解痙。人到中年，血液粘稠，精虧骨弱，筋骨失去彈性，加半夏化痰，丹參活血，杜仲龜板骨碎補補腎壯骨，恢復頸椎椎間盤的彈性，以求骨正筋柔，解眩暈之苦。結合本病例，因沒有明顯瘀血指證，所以去掉丹參。

（4）風為陽邪，善行而數(shù)變。風邪不僅僅使得眩暈時重時輕，時發(fā)時止，狡猾難治，而且常常外風引動內(nèi)風，再加上中焦痰濕阻滯，脾胃之氣漸虛，肝風乘虛而起，火上添油，使得眩暈加重，常見發(fā)作時天旋地轉，閉目而眩暈不減，或兼耳鳴，口苦，咽干，脈弦或弦滑。王老師取半夏白術天麻湯的三味主藥，半夏化痰濕，白術健脾燥濕，天麻息風止痙，平肝潛陽。也可白術蒼術二術同用，相須相使，以圖全功。

（5）本病例中的大便干如羊屎，王老師沒有簡單的使用大黃瀉下，而是針對燥濕相混的復雜病機另辟蹊徑，潤燥并用。一方面使用白術蒼術健脾燥濕，通過運化中焦來恢復身體正常的津液輸布來通便。一方面使用芍藥養(yǎng)陰增液，增水行舟。王老師曾經(jīng)給弟子們講解《傷寒論》時說到：“第280條：太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設當行大黃、芍藥者，宜減之。以其人胃氣弱，易動固也。當張仲景說到通下時，把芍藥與大黃并提，足以讓我們重視到芍藥的通便作用了?！?nbsp;

3.杜立志：師父的眩暈病案內(nèi)中病機顯然是一個綜合狀態(tài)：寒熱交雜虛實并存，澤瀉湯與苓桂術甘湯專治水飲上犯蒙蔽清竅之眩暈，同時因陽明內(nèi)結腑氣不降大便干實而濁氣夾水氣一并上逆因而口苦嘔逆與眩暈，所以加天麻半夏平熱降逆白芍倍量而導下。眩暈者多伴有頸椎病，40年歲后由盛而衰骨弱髓空更易被侵，風邪也由此而入，病患背頸拘謹不適是此癥的外顯，葛根湯是一個對治，具體用法上的變通又兼顧現(xiàn)狀，葛根湯去麻黃加半夏止嘔、倍芍藥導下柔筋、加防風羗活去風、加威靈仙止痙、加龜甲骨碎補養(yǎng)陰壯骨。正因有理法方藥準確而到位，才有療效的顯著。這是我對師父病案的解讀，見笑啦！

這個病案中還有一點，我覺得可以加適量大黃應該無妨，大便干結如羊糞狀伴口苦，陽明內(nèi)結已顯，有用大黃或小承氣的指征，況患者47歲還處于相對狀實的年齡，僅用芍藥30克在臨床上有時達不到下的力度，至于這點還待師父指教。

4.蔣立正：師意：澤瀉湯?新擬葛根湯?！靶南掠兄э?，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。澤瀉，白術配伍升清陽降濁陰是治療眩暈的良方，新擬葛根湯是師父臨床多年錘煉的治療中老年頸椎病經(jīng)驗方，方中葛根緩解肌肉攣急為君藥，威靈仙、白芍、甘草助之為臣藥，醋龜甲、骨碎補補腎壯骨，赤芍、丹參活血，天麻、防風、羌活祛風為佐藥，姜半夏化痰為使，更加麩炒蒼術增強祛痰化濁之功效。兩方合用，化痰濁，升清陽，祛風邪，壯筋骨，配伍精準，肯定效如桴鼓。

5.柴方珍：首先此方是由澤瀉湯、新擬葛根湯、天麻半夏湯三方合方。澤瀉湯的苦眩冒；新擬葛根湯的調(diào)和營衛(wèi)，緩解孿急，祛風燥濕消痰，補腎壯骨通絡；天麻半夏湯是取了它的意?？傊o緊抓住了風，痰，濕三要點。