臨床應用

病機十九條的臨床應用∶病機十九條是本篇原文的核心，其對中醫(yī)臨床的指導作用非常重要，臨證應靈活應用這些病機理論，幫助提高療效。以下分五臟病機、六氣病機分別予以舉例說明。

（一）五臟病機臨床應用舉隅

1.“諸風掉眩，皆屬于肝”

患者顧京，年32歲，患中風，半身不遂，臂如角弓反張，二陳加麥冬、川芎、當歸各一錢，天麻、羌活、黃連姜汁炒、黃芩各七分，荊芥、烏藥各五分。疏肝氣，養(yǎng)肝血，清肝火，數(shù)十帖而愈。（《名醫(yī)類案中風》）

按語  風痰阻絡，故半身不遂，角弓反張。二陳湯化痰，天麻、荊芥、羌活祛風息風，麥冬、當歸滋陰養(yǎng)血柔筋，行氣血，黃連、黃芩泄熱清火。

一人手足振掉無休，已2年矣。脈澀無神，蓋血枯而風乘之。扁鵲所謂風淫末疾也。宜養(yǎng)血祛風導。歸身四兩.茯答一兩。石斛二兩，天麻四兩，續(xù)斷一兩，秦筑三兩，虎骨一對，稀紅一兩，山茱萸四兩。（《大方醫(yī)驗大成·庶瘋》）（（《歷代名醫(yī)醫(yī)案精選》））

按語 《經(jīng)》云∶"諸風掉眩，皆屬于肝"，肝血不足，不能榮養(yǎng)筋脈，筋脈不能主持諸經(jīng)，故手足震顫不寧。當歸、茯苓、石斛、續(xù)斷、山茱萸、虎骨補肝腎養(yǎng)血，強筋壯骨，秦艽、天麻息風，橘紅、紅花化痰行瘀，補中有通，痰瘀去，精血復，風平動止。

2."諸氣臆郁，皆屬于肺"

蘄水縣陳正夫，予母舅也。嘉靖戊申年2月傷寒，9日后胸中痞脹，小便少，大便不通。予聞，往問疾。時麻城一醫(yī)，彭姓者，在作大柴胡湯下之。予察脈證，不可下，乃內(nèi)病，中氣不運，故上竅閉而下竅不通也。丹溪云∶二陳湯加蒼術(shù)、白術(shù)、升麻、柴胡，則大便潤而小便長。與之一服而安。（《萬氏家傳寶命歌拾·病案略》，摘自《歷代名醫(yī)醫(yī)案精選》）

按語"諸氣脆郁，皆屬于肺"，痰濕閉肺，上竅閉故下竅塞，小便少，大便不通。二陳湯加蒼術(shù)、白術(shù)，燥濕化痰、開竅。柴胡、升麻，升提中氣，清者升，濁者降，1 劑大便潤，小便長。臨證之妙，全在認證，證既明明，立法用藥，順勢而行。

患者霞某，男，9歲，初診1985年1月，癥狀∶患兒自3歲起即患哮吼喘咳，6年來發(fā)病頻繁。尤其每至冬季必大發(fā)作，幾不間斷，病發(fā)時張口抬肩，痰鳴如拽鋸，不能仰臥，大汗淋漓，面唇暗紫，飲食俱廢，痛苦莫名。每月因急性發(fā)作而進醫(yī)院搶救2~3次，緩解時猶喘促氣阻，喉中痰鳴如笛，呼吸困難，胸腹翕張，氣短聲微，稍動則胸悶憋氣，汗出涔涔。平素易患感冒，常發(fā)寒熱，以致形廢體弱，影響發(fā)育，常因病輟學。診查∶脈細，舌暗，苔薄白。辨證∶痰濁蘊阻，肺失肅降。治法;降逆化痰，止逆平喘。方藥∶蘇子降氣湯合厚樸麻黃湯化裁，蘇子葉、杏仁、半夏、茯苓、麻黃、甘草、葦莖、沙參、前胡、橘紅、厚樸。服上方藥，30余劑，至春節(jié)期間，雖時值隆冬哮喘亦明顯減輕，能在室內(nèi)活動，不似以前痛苦。服藥至60余劑，證情基本控制，若不做劇烈運動，幾如常人。至服藥 90劑時，竟能一氣登至3樓，除稍感心慌心跳外，余無不適，并已上學。

按語 "諸氣脆郁，皆屬于肺"、"諸痿喘嘔，皆屬于上"，哮喘一證，醫(yī)家大都視為頑疾，臨證頗感棘手，本例患兒 3歲即病，持續(xù)6年之久，加之小兒屬稚陰稚陽之體，故選方用藥猶難入手。案中所選蘇子降氣湯，誠為化疲止逆良方，而厚樸麻黃湯，黃竹齋謂其"治表邪不除，而水寒射肺，乃表里寒水兩解之劑也。"《素問·咳論》云;"此皆聚于胃，關(guān)于肺"，該土能治水，地道壅寒則水不行，故君厚樸以疏敦阜之土，俾脾氣健運，而水自下泄。兩方合用，取效甚著。其中厚樸于哮喘確為要藥。黃氏所論可謂真知所見。所以去姜、辛、桂、味、石膏等寒熱斂散之品，是糾其偏頗之弊;加葦莖、沙參之清潤，正合肺臟清宣柔潤之性?？v觀本案用藥意在輕巧靈動，不使寒熱、燥膩太過，即考慮小兒稚體，又顧及肺之嬌臟。故服藥90余劑，哮喘之證穩(wěn)步好轉(zhuǎn)，沉痼之疾完全控制。能使人不感欣慰乎!（《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華三·劉志明醫(yī)案》）

3."諸濕腫滿，皆屬于脾"

患者房兄，病后失調(diào)，面浮附腫，腹膨食少，小水短澀，，腰膝乏力。經(jīng)言諸濕腫滿，皆屬于脾。然土衰必補其母，非命火不能生脾土。且腎為胃關(guān)，關(guān)門不利，故聚水。必得桂、附、參、術(shù)、炮姜、茯苓、車前、牛膝、砂仁、陳皮、山藥為丸。一料而安。（《類證治裁》））

陳，傷酒病單腹脹，診其脈知脾陽虛，用葛花解醒湯加牛膝、枳棋子，腹寬展，能進食矣。后用參術(shù)健脾丸去炙草、大棗、加益智仁煨、砂仁殼。服愈。（《類證治裁》）

4."諸寒收引，皆屬于腎"

經(jīng)行腰肢閃痛，呼吸不利，畏冷不能屈伸。奇經(jīng)八脈交傷，姑以溫通經(jīng)絡為治。當歸身三錢，淡蓯蓉二錢，小茴香一錢五分炒，杞子一錢五分炒，沙苑蒺藜二錢，鹿角霜八分。（《南雅堂醫(yī)案·調(diào)經(jīng)門》，摘自《歷代名醫(yī)醫(yī)案精選》）

按語 腰為腎之府。腎虛腰肢失養(yǎng)，又經(jīng)行，血下注胞宮，虛上加虛，令腰肢閃痛。腎虛不能納氣，則呼吸不利;腎虛失于溫養(yǎng)，奇經(jīng)八脈交傷，則畏冷不能屈伸。方以鹿角霜、沙苑蒺藜、淡蓯蓉、小茴香補腎固精，強筋壯骨，溫通經(jīng)脈，當歸身、杞子養(yǎng)血滋陰。陽生陰長，腎旺筋骨壯，奇經(jīng)八脈得養(yǎng)，諸證自愈。

5."諸痛癢瘡，皆屬于心"、"諸逆沖上，皆屬于火"

《儒門事親》云∶一男子病口瘡數(shù)年，上至口，中至咽，下至胃院皆痛，不敢食熱物。一涌、一泄、一汗，十去其九，次服黃連解毒湯，不十余日皆釋。

按語 口瘡又叫口糜、口疳，臨床常見有臟腑積熱、陰虛火旺、中氣不足3種證型，臟腑積熱細分則有心火、胃熱、肺熱、膀胱移熱小腸、三焦火盛5種證型，當然臨床上經(jīng)常是很難細分的，因為常以胃熱、心火為多見。本案例病口瘡數(shù)年，口、咽、胃脘皆痛，則很可能除口腔有疳、糜之外，咽、食道、胃內(nèi)壁都有疳、糜，如此則臟腑積熱可謂深矣?，F(xiàn)代疾病中的藥物過敏如解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類藥物過敏，也常見消化道黏膜潰瘍糜爛，但不可能病"數(shù)年"。因此，本案例口腔的疼痛是口瘡引起，咽痛是積熱夾風邪。吐法下法皆去其積熱，汗法清散其邪風，后用黃連解毒湯清臟腑余熱而安。

復發(fā)性口瘡很難治，這里再介紹兩法。王肯堂治口瘡用人參、白術(shù)、干姜、茯苓之類，還用天麥冬、生熟地、石斛、升麻之類;薛立齋用四物湯加酒炒枳柏、玄參，還用補中益氣湯加炮姜，或加附子，說明此癥虛實完全不同，臨床可作參考。（《奇癥匯》釋疑）

6."諸厥固泄，皆屬于下"

患者某男，年30有余，癥狀∶常覺膽怯，有時心口或少腹嗣動后，須臾覺有氣起自下焦，上沖胸臆，郁而不伸，連作呃逆，脖項發(fā)熱，即癲狂唱呼。夾咽兩旁內(nèi)，突起若瘵疬，而不若瘰病之硬。又有精氣不固，無寐而遺。上焦覺熱，下焦覺涼，脈左部平和，微嫌無力，右部直上直下，仿佛有力，而按之非真有力。辨證∶腎氣虛，上則厥而氣逆，下則不固而陷。治法;益腎調(diào)氣。方藥∶以自擬"龍蠔理痰湯"變通。清半夏四錢，生龍骨六錢，生牡蠣六錢，生赭石軋細三錢，樸硝二錢，黑芝麻二錢，柏子仁三錢，生杭芍三錢，陳皮二錢，茯苓二錢，山萸肉五錢。服數(shù)劑，諸病皆愈，唯覺短氣，又投以自擬"升陷湯"加減。生箭芪三錢，知母三錢，桔梗一錢五分，桂枝尖二錢。服2劑而愈。因此，證原有逆氣上干，升麻柴胡能生大氣，恐兼生逆氣;桂枝則生大氣，兼降逆氣，故以代升柴。（《張錫純醫(yī)案》）

按語 本病上則沖氣夾痰上沖而呃逆、發(fā)熱、唱呼、痛病;下則精關(guān)不固而遺精。皆由腎虛而為，上逆下陷，上熱下涼，故治療先平上逆之氣，后升下陷之氣。

有人內(nèi)寒，暴瀉如注，令食煨栗二三十枚，頓愈。腎主大便，栗能通腎。（摘自《本草綱目醫(yī)案探析》）

按語 《內(nèi)經(jīng)》云∶"諸厥固泄，皆屬于下。""諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒"。（《素問。至真要大論》）腎居下焦，若腎陽虛，腸失溫養(yǎng)而陰寒盛，則腸鳴暴泄清稀。治必溫補。栗實，甘溫。溫腎補虛以主大便;培土實脾以利健運?！毒V目》云栗實能益氣，厚腸胃，補腎氣。此寓食于藥，簡便效彰。