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小執(zhí)醫(yī)整理的西醫(yī)診斷學(xué)知識(shí)點(diǎn)，必須學(xué)習(xí)
1、對(duì)脾大和腹腔腫塊的鑒別，最有意義的是（單選）2、下列哪項(xiàng)不是腹水的表現(xiàn)（單選）答案解析：對(duì)脾大與腹腔腫塊的鑒別，最有意義的是有無(wú)切跡（D對(duì)），脾的上緣前部有2～3個(gè)切跡，稱脾切跡，脾腫大時(shí)，脾切跡仍存在，可作為觸診脾的標(biāo)志。而質(zhì)地（A錯(cuò)）、活動(dòng)度（B錯(cuò)）、有無(wú)壓痛（C錯(cuò)）、叩診音的差異（E錯(cuò)）在脾大和腹腔腫塊時(shí)均相似，故不能作為脾腫大的鑒別診斷。 2、 【正確答案】 D 答案解析：腹水是指腹腔積液量超過(guò)200ml，表現(xiàn)為蛙狀腹（A對(duì)）、移動(dòng)性濁音（B對(duì)）、波動(dòng)感（C對(duì)）、直立時(shí)下腹飽滿（E對(duì)）。振水音（D錯(cuò)，為本題正確答案）可見(jiàn)于正常人、幽門梗阻或胃擴(kuò)張患者，而非腹水表現(xiàn)。 3、 【正確答案】 C 答案解析：不同原因引起腸梗阻的共同癥狀為腹痛、嘔吐（C對(duì)）、腹脹、肛門停止排便排氣。腹痛伴急性發(fā)熱可見(jiàn)于腹膜等（A錯(cuò)）。腹痛伴黃疸可見(jiàn)于膽管阻塞性疾?。˙錯(cuò)）。腹痛伴腹瀉可見(jiàn)于細(xì)菌性痢疾等（D錯(cuò)）。腹痛伴血便可見(jiàn)于腸套疊（E錯(cuò)）。 
仰臥位或右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈髖、屈膝進(jìn)行檢查。正常脾臟不能觸及。內(nèi)臟下垂、左側(cè)大量胸腔積液或積氣時(shí)，脾向下移而可觸及。除此之外能觸及脾臟，則提示脾腫大。觸及脾臟后應(yīng)注意其大小、質(zhì)地、表面形態(tài)、有無(wú)壓痛及摩擦感等。深吸氣時(shí)脾臟在肋下不超過(guò)2cm者為輕度腫大;超過(guò)2cm但在臍水平線以上，為中度腫大;超過(guò)臍水平線或前正中線為高度腫大，又稱巨脾。中度以上脾腫大時(shí)其右緣常可觸及脾切跡，這一特征可與左肋下其他腫塊相鑒別。用三線記錄法 (單位:厘米)，甲乙線測(cè)量左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)(甲點(diǎn))至脾下緣(乙點(diǎn))之間的距離;甲丙線是測(cè)量甲點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)端(丙點(diǎn))之間的距離；丁戊線是測(cè)量脾右緣丁點(diǎn)與前正中線之間的 距離；如脾臟高度增大，向右越過(guò)前正中線，則 測(cè)量脾右緣至前正中線的最大距離，以“＋”表 未超過(guò)前正中線，則測(cè)量脾右緣與前正中線的最短距離，以“－”表示。輕度脾大見(jiàn)于慢性肝炎、粟粒型肺結(jié)核、傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥和急性瘧疾等，一般質(zhì)地較柔軟中度脾大見(jiàn)肝硬化、慢性溶血性黃疸、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癥疾后遺癥及淋巴瘤等，一般質(zhì)地較硬，高度脾大，表面光滑者見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞性白血病、慢性癥疾和骨髓纖維化癥等。表面不平而有結(jié)節(jié)者見(jiàn)于淋巴瘤和惡性組織細(xì)胞病等。脾膿腫、脾梗死和脾周圍炎時(shí)，可觸到摩擦感且壓痛明顯。常用雙于觸診法。患者可取仰臥位或立位。醫(yī)師位于患者右側(cè)，將左手掌放在患者右后腰部向上托（觸診左腎時(shí)，左手繞過(guò)患者前方托住左后腰部），右手掌平放于被檢側(cè)季肋部，以微彎的手指指端放在肋弓下方，隨患者呼氣，右手逐漸深壓向后腹壁，與在后腰部向上托起的左手試圖接近，雙手夾觸腎。如未觸及腎臟，應(yīng)讓患者深吸氣，此時(shí)隨吸氣下移的腎臟可能滑入雙手之間而被觸知。如能觸及腎臟大部分，將其在兩手間夾住時(shí)，患者常有類似惡心或酸痛的不適感。有時(shí)只能觸及光滑、圓鈍的腎下極，它常從觸診的手中滑出。觸及腎臟時(shí)應(yīng)注意其大小、 形狀、質(zhì)地、表面狀態(tài)、敏感性和移動(dòng)度等。正常腎臟表面光滑而圓鈍，質(zhì)地結(jié)實(shí)而富有彈性，有浮沉感。但正常人腎臟一般不能觸及，身材瘦長(zhǎng)者有時(shí)可觸及右腎下極。腎臟代償性增大、腎下垂及游走腎常被觸及。腎臟腫大見(jiàn)于腎盂積水或積服、腎腫瘤及多囊腎等。腎盂積水或積膿時(shí)，其質(zhì)地柔軟，富有彈性，有波動(dòng)感腎腫瘤則質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平；多囊腎時(shí)，腎臟不規(guī)則增大，有囊性感。腎臟和尿路疾病，尤其是炎性疾病時(shí)，可在一些部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn)：②上輸尿管點(diǎn)：在臍水平線上，腹直肌外緣。③中輸尿管點(diǎn)：在兩側(cè)髂前上棘水平，腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處（人骨盆腔處）。④肋脊點(diǎn)：在背部脊柱與第12肋所成的夾角頂點(diǎn)，又稱肋脊角。⑤肋腰點(diǎn)：在第12肋與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)，又稱肋腰角。季肋點(diǎn)壓痛亦提示腎臟病變；輸尿管有結(jié)石、化膿性或結(jié)核 性炎癥時(shí)，在上或中輸尿管點(diǎn)出現(xiàn)壓痛；肋脊點(diǎn) 和肋腰點(diǎn)是腎臟炎癥性疾?。ㄈ缒I孟腎炎、腎結(jié)核或腎臟腫等）常出現(xiàn)壓痛的部位。如炎癥深隱于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，可無(wú)壓痛而僅有叩擊痛。
要點(diǎn)四 正常腹部可觸及的結(jié)構(gòu)和腹部腫塊觸診
除瘦弱者和多產(chǎn)婦可觸到右腎下極，兒童可觸及肝臟下緣外，正常腹部可觸及到腹主動(dòng)脈、腰椎椎體與骶骨岬、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、盲腸等結(jié)構(gòu)。腹腔臟器的腫大、異位腫瘤、囊腫或膿腫、炎性組織粘連或腫大的淋巴結(jié)等均可形成腫塊。如觸到腫塊要鑒別其來(lái)源于何種臟器，上腹中部腫塊多來(lái)源于胃或膜腺的腫瘤，右肋下腫塊常與肝膽有關(guān)，兩側(cè)腹部的腫塊常為結(jié)腸腫瘤；是炎癥性還是非炎癥性，炎性腫塊壓痛明顯，如肝炎、肝膿腫、闌尾周圍膿腫等，而非炎性腫塊壓痛輕微或不明顯是實(shí)質(zhì)性還是囊性，實(shí)質(zhì)性腫塊質(zhì)地可柔軟、中等硬或堅(jiān)硬，見(jiàn)于炎癥結(jié)核和腫瘤，而囊性腫塊觸之柔軟，見(jiàn)于N膿腫或囊腫等；是良性還是惡性，良性腫塊多為圓形且表面光滑，而形態(tài)不規(guī)整、表面凹凸不平及堅(jiān)硬者多為惡性；在腹腔內(nèi)還是在腹壁上還須注意腫塊的部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、 搏動(dòng)、移動(dòng)度與鄰近器官的關(guān)系等。除肝臟、脾臟、充盈的膀胱增大的子宮以及兩側(cè)腹部近腰肌處等部位叩診為濁音外，正常腹部叩診音主要為鼓音。勻稱體型者的正常肝上界在右鎖骨中線上，第5肋間，下界位于右季肋下緣。右鎖骨中線上，肝濁音區(qū)上下徑之間的距離約為.9~11cm;在右腋中線上，肝上界在第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平;在右肩胛線上，肝上界為第10肋間，下界不易叩出。瘦長(zhǎng)型者肝上下界均可低一個(gè)肋間，矮胖型者則可高一個(gè)肋間。病理情況下，肝濁音界向上移位見(jiàn)于右肺不張、氣腹及鼓腸等;肝濁音界向下移位見(jiàn)于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。肝濁音界擴(kuò)大見(jiàn)于肝炎、肝膿腫、肝淤血、肝癌和多囊肝等;肝濁音界縮小見(jiàn)于急性肝壞死、晚期肝硬化和胃腸脹氣等;肝濁音界消失，代之以鼓音，是急性胃腸穿孔的重要征象，亦可見(jiàn)于人工氣腹。肝炎、肝膿腫時(shí)可出現(xiàn)肝區(qū)叩擊痛。脾濁音區(qū)宜采用輕叩法，在左腋中線自上而下進(jìn)行叩診。正常脾濁音區(qū)在左腋中線上第9~11肋間，寬約4~7cm,前方不超過(guò)腋前線。脾濁音區(qū)縮小或消失見(jiàn)于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張及鼓腸等;脾濁音區(qū)擴(kuò)大見(jiàn)于脾腫大。膀胱空虛時(shí)，因小腸位于恥骨上方遮蓋膀胱,故叩診呈鼓音,叩不出膀胱的輪廓。膀胱充盈時(shí)，恥骨上方叩出圓形濁音區(qū)。妊娠的子宮、卵巢囊腫或子宮肌瘤等，該區(qū)叩診也呈濁音，應(yīng)予鑒別。腹水時(shí)，恥骨上方叩診可呈濁音區(qū)，但此區(qū)的弧形上緣凹向臍部，而膀胱脹大的濁音區(qū)弧形上緣凸向臍部。排尿或?qū)蚝髲?fù)查，如為濁音區(qū)轉(zhuǎn)為鼓音,即為尿潴留而致的膀胱脹大。
要點(diǎn)六 胃泡鼓音區(qū)和移動(dòng)性濁音叩診
胃泡鼓音區(qū)位于左前胸下部，上界為膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣。此區(qū)明顯擴(kuò)大見(jiàn)于幽門梗阻;明顯縮小見(jiàn)于胸腔積液、心包積液、脾腫大及肝左葉腫大等。此區(qū)鼓音消失而轉(zhuǎn)為實(shí)音,見(jiàn)于急性胃擴(kuò)張或溺水者。當(dāng)腹腔內(nèi)有1000mL以上游離液體時(shí)，患者仰臥位叩診，臍部呈鼓音，腹部?jī)蓚?cè)呈濁音;側(cè)臥位時(shí)，叩診上側(cè)腹部轉(zhuǎn)為鼓音，下側(cè)腹部呈濁音。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象稱為移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，見(jiàn)于肝硬化門靜脈高壓癥、右心衰竭、腎病綜合征、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良以及滲出性腹膜炎(如結(jié)核性或自發(fā)性)等引起的腹水。正常腸鳴音大約每分鐘4~5次，在臍部或右下腹部聽(tīng)得最清楚。當(dāng)腸鳴音超過(guò)每分鐘10次，但音調(diào)不特別高亢，稱為腸鳴音活躍，見(jiàn)于服瀉藥后、急性腸炎或胃腸道大出血等;如腸鳴音次數(shù)多，且呈響亮、高亢的金屬音，稱腸鳴音亢進(jìn)，見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻;腸鳴音明顯少于正常，或3~5分鐘以上才聽(tīng)到一次，稱腸鳴音減弱或稀少，見(jiàn)于老年性便秘、電解質(zhì)紊亂(低血鉀)及胃腸動(dòng)力低下等;如持續(xù)聽(tīng)診3~5分鐘未聞及腸鳴音，稱腸鳴音消失或靜腹，見(jiàn)于急性腹膜炎或各種原因所致的麻痹性腸梗阻。患者仰臥，醫(yī)師用耳湊近患者上腹部或?qū)⒙?tīng)診器體件放于此處，然后用稍彎曲的手指以沖擊觸診法連續(xù)迅速?zèng)_擊患者上腹部,如聽(tīng)到胃內(nèi)液體與氣體相撞擊的聲音為振水音。正常人餐后或飲入多量液體時(shí)，振水音陽(yáng)性。若空腹或餐后6~8小時(shí)以上仍有此音，則提示胃內(nèi)有液體潴留,見(jiàn)于胃擴(kuò)張、幽廣梗阻及胃液分泌過(guò)多等。上腹部的兩側(cè)出現(xiàn)收縮期血管雜音常提示腎動(dòng)脈狹窄;左葉肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，可在包塊部位聞及吹風(fēng)樣血管雜音;臍部收縮期血管雜音提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄;肝硬化門脈高壓側(cè)支循環(huán)形成時(shí)，在臍周可聞及連續(xù)性的嗡鳴音。
要點(diǎn)八 腹部常見(jiàn)疾病的體征
腹部常見(jiàn)疾病的體征，見(jiàn)下表。
西醫(yī)診斷學(xué)——肛門、直腸檢查及臨床意義 根據(jù)病情需要采取肘膝位、仰臥位、截石位、左側(cè)臥位或蹲位等體位，觀察患者肛門及周圍情況。正常肛門周圍皮膚色較黑，可見(jiàn)皮膚皺褶自肛門向外周放射。視診肛門時(shí)注意觀察肛門有無(wú)閉鎖或狹窄、有無(wú)傷口及感染、有無(wú)肛瘺及肛裂、有無(wú)直腸脫垂、有無(wú)痔瘡，并注意區(qū)分是外痔(肛門齒狀線以下的紫紅色包塊，表面為皮膚)、內(nèi)痔(肛門齒狀線以上的紫紅色包塊，表面為黏膜)，還是混合痔。肛門、直腸指診對(duì)肛門直腸疾病的診斷有重要價(jià)值。指診有劇烈觸痛見(jiàn)于肛裂與感染;觸痛并有波動(dòng)感見(jiàn)于肛門、直腸周圍膿腫;觸及柔軟光滑而有彈性的包塊見(jiàn)于直腸息肉;觸及質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平的包塊應(yīng)考慮直腸癌。指診后指套帶有黏液、膿液或血液，說(shuō)明存在炎癥并有組織破壞。西醫(yī)診斷學(xué)——脊柱與四肢檢查及臨床意義 患者取立位或坐位，先從側(cè)面觀察脊柱有無(wú)過(guò)度的前凸與后凸;然后從后面用手指沿脊椎棘突用力從上向下劃壓，劃壓后的皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，觀察脊柱有無(wú)側(cè)彎。①脊柱后凸多發(fā)生于胸段,見(jiàn)于佝僂病、脊柱結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱退行性變等。②脊柱前凸多發(fā)生于腰段，見(jiàn)于大量腹水、腹腔巨大腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核及髖關(guān)節(jié)后脫位等。③脊柱側(cè)凸:姿勢(shì)性側(cè)凸的特點(diǎn)為彎曲度多不固定，如平臥或向前彎腰時(shí)可使側(cè)彎消失，多見(jiàn)于兒童發(fā)育期坐立位姿勢(shì)不良、椎間盤(pán)突出癥、脊髓灰質(zhì)炎等;器質(zhì)性側(cè)凸時(shí)，改變體位不能使側(cè)凸得到糾正，見(jiàn)于佝僂病、脊椎損傷、胸膜肥厚等。檢查頸段活動(dòng)時(shí)，固定被檢查者的雙肩，讓其做頸部的前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作;檢查腰段活動(dòng)時(shí)，固定被檢查者的骨盆，讓其做腰部的前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作。若已有外傷性骨折或關(guān)節(jié)脫位時(shí)，應(yīng)避免做脊柱活動(dòng)度檢查，以防損傷脊髓。脊柱活動(dòng)受限常見(jiàn)于軟組織損傷、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)破壞、脊椎骨折或脫位、腰椎間盤(pán)突出。①檢查脊柱壓痛時(shí)，患者取坐位，身體稍向前傾，醫(yī)師用右手拇指自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉。②脊柱叩擊痛檢查:患者取坐位，醫(yī)師用手指或用叩診錘直接叩擊各個(gè)脊椎棘突，了解患者是否有叩擊痛，此為直接叩診法;或患者取坐位，醫(yī)師將左手掌置于患者頭頂部，右手半握拳，以小魚(yú)際肌部位叩擊左手背，了解患者的脊柱是否有疼痛,此為間接叩診法。正常人脊柱無(wú)壓痛與叩擊痛,若某一部位有壓痛與叩擊痛，提示該處有病變，如脊椎結(jié)核、脊椎骨折、脊椎腫瘤、椎間盤(pán)突出等。
要點(diǎn)二 四肢、關(guān)節(jié)檢查
1.四肢、關(guān)節(jié)形態(tài)改變及其臨床意義常見(jiàn)于缺鐵性貧血，偶見(jiàn)于風(fēng)濕熱。常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、慢性肺膿腫、膿胸以及發(fā)紺型先天性心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的梭形關(guān)節(jié)最常見(jiàn)。膝內(nèi)翻為 “O”形腿,膝外翻為“X”形腿。常見(jiàn)于佝僂病及大骨節(jié)病。常見(jiàn)于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)積液等。多見(jiàn)于先天畸形、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。見(jiàn)于腺垂體功能亢進(jìn)、 生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多引起的肢端肥大癥。多見(jiàn)于小腿，是下肢淺靜脈血液回流受阻或靜脈瓣功能不全所致。表現(xiàn)為下肢靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲，久立位更明顯，嚴(yán)重時(shí)有小腿腫脹感,局部皮膚顏色暗紫紅色或有色素沉著，甚至形成潰瘍。常見(jiàn)于從事站立性工作者或栓塞性靜脈炎患者。關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙見(jiàn)于相應(yīng)部位骨折、脫位、炎癥、腫瘤、退行性變，及肌腱、軟組織損傷等。
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