頭頸部腫瘤是世界范圍內第六大常見的惡性腫瘤，5年總體生存率低于50%，其中，頭頸部鱗狀細胞癌（HNSCC）是主要的病理類型。盡管HNSCC的治療方法已取得一定進展，但其5年總體生存率并沒有明顯提高，診療規(guī)范性亦有待加強。2022年中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南大會已于4月23-24日正式召開，國內各腫瘤領域知名家以講座和報告的形式對2022年度CSCO指南進行了解讀和研討，其中頭頸部腫瘤診療指南已連續(xù)第五年進行了更新。同濟大學附屬東方醫(yī)院郭曄教授就 《CSCO關于頭頸部腫瘤診療指南2022》的更新要點進行了相關解讀。

HNSCC早診早治仍存挑戰(zhàn)

規(guī)范化診療需MDT合作

Q1: 作為頭頸癌腫瘤領域的資深專家，請您談一下目前頭頸部鱗癌在我國的診療現(xiàn)狀如何？還有哪些亟待解決的問題和突破的方向？

郭曄教授：HNSCC是頭頸部腫瘤最常見的組織學類型，占比達90%以上。HNSCC診療非常需要多學科、多模式參與治療。目前國內主要由外科、放療科及少部分內科組成，在此方面，國內多學科診療模式（MDT）仍需加強，尤其HNSCC在內科相對少見，腫瘤內科專門從事頭頸部腫瘤診療工作的醫(yī)生較為欠缺，相比外科和放療科，更亟待提高。其次，HNSCC的早診早治仍存在困難。一方面，多數(shù)HNSCC患者長期抽煙、酗酒，就診意愿較差；另一方面，HNSCC的某些癥狀，如口腔潰瘍、口腔疼痛、吞咽困難、聲音嘶啞等，與一些常見的良性疾病癥狀相似，容易混淆，這都為早診早治帶來了一定難度。此外，更為重要的是，需加強HNSCC的診療規(guī)范性。相比于其他瘤種，頭頸部腫瘤的治療較為復雜，發(fā)病部位很多，治療過程中可涉及外科、放療、內科不同領域，不同治療方式的應用次序及聯(lián)合治療等都有很多學問。因此，CSCO指南連續(xù)五年以來，對頭頸部腫瘤持續(xù)更新，希望能為全國頭頸部腫瘤的規(guī)范化治療提供一定指導和幫助。

2022 CSCO指南唾液腺癌診療章節(jié)重點更新

為罕見難治的腫瘤患者提供更多指導

Q2: 目前，CSCO指南已經成為眾多腫瘤領域臨床醫(yī)生日常工作的重要指導，請問您認為2022 CSCO指南在頭頸部鱗癌診療方面，相較于前版指南有哪些更新？指南更新對未來頭頸部鱗癌的診療管理有什么指導意義？

郭曄教授：前版指南主要針對頭頸部鱗癌，唾液腺癌作為頭頸部腫瘤中相對少見的類型，雖然發(fā)病率較低，僅占頭頸部腫瘤的10%左右，但其治療非常復雜，新版指南對該章節(jié)內容進行了全面更新。頭面部唾液腺分布較為廣泛，因此，唾液腺癌可能發(fā)生在頭面部所有器官，且腫瘤組織學類型復雜，腫瘤治療高度依賴于病理學對疾病分級的確定，低度惡性和高度惡性的治療模式存在差別。既往，國內尚無關于唾液腺癌多學科的診療指南，因此，在2022版的頭頸腫瘤診療指南中，對唾液腺癌章節(jié)進行了重要更新。受限于人數(shù)較少，很多推薦意見仍基于回顧性分析結果，沒有大樣本或前瞻性數(shù)據支持，需編寫組成員對大量的文獻做循證學級別的判斷，最終經過互相討論，并結合中國臨床實踐，編成全新章節(jié)。這是2022版頭頸腫瘤指南中最重要的更新內容之一，也希望對于一些少見的腫瘤，能夠隨著指南單獨章節(jié)的公布，以及未來一系列的巡講活動，進一步加強腫瘤診療的規(guī)范性，更好造福相對罕見、難治的腫瘤患者。

帕博利珠單抗成為R/M HNSCC一線治療“基石”

PD-L1表達指導精準用藥獲益更優(yōu)

Q3: 新版指南中，帕博利珠單抗仍被建議用于R/M HNSCC的一線治療，且為Ⅰ級專家推薦（ⅠA類證據），請您結合帕博利珠單抗一線治療方面的寶貴經驗，談一下帕博利珠單抗對患者的長期生存帶來哪些影響？

郭曄教授：R/M HNSCC一線治療已全面進入免疫時代，基于KEYNOTE-048研究，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和歐洲藥品管理局（EMA）均已搶先獲批帕博利珠單抗單藥和聯(lián)合治療用于R/M HNSCC的一線治療。在2021版CSCO頭頸部腫瘤診療指南中，帕博利珠單抗已被列為I級專家推薦，今年新版指南中的地位沒有明顯改變，但臨床中的應用將會更為廣泛。帕博利珠單抗作為R/M HNSCC的一線治療推薦，需參考PD-L1表達，PD-L1陽性患者單藥治療獲益較好，陰性患者可選擇聯(lián)合治療。2021年，用于帕博利珠單抗伴隨診斷的Dako 22C3抗體在全國各大醫(yī)院的病理科及第三方檢測平臺已建立，極大程度提高了檢測及用藥的可及性，助力精準治療方案的選擇。

從臨床實踐經驗中不難看出，自帕博利珠單抗獲得我國國家藥品監(jiān)督管理局批準，被指南推薦用于R/M HNSCC的一線治療以來，已得到患者的廣泛認可。且除此之外，其他PD-1/L1單抗在HNSCC一線治療領域的研究均未取得成功，這無疑進一步驗證了帕博利珠單抗在HNSCC一線治療中具有非常強的循證醫(yī)學地位。在日常診療當中，我在參考PD-L1表達的同時，也會根據患者疾病情況，如腫瘤負荷、生長速度、超進展基因表達等情況，綜合評估選擇治療方案。期待在未來的指南推薦中，能夠做更深入的解讀，更好助力全國頭頸腫瘤醫(yī)生用好這一有力武器，推動HNSCC精準治療，實現(xiàn)更優(yōu)獲益。

免疫治療改善患者生存質量

聯(lián)合治療及有效人群篩選為未來方向

Q4: 近年來，免疫治療已在多個腫瘤領域取得了突破性的進展，請問您認為，免疫治療在頭頸部鱗癌治療領域的中占據怎樣的地位，臨床應用前景如何？

郭曄教授：免疫單藥或聯(lián)合治療目前已覆蓋HNSCC的一線及二線治療?？傮w而言，HNSCC在復發(fā)轉移的階段，對化療的耐受性較差，很多患者進行化療后，雖然短期內腫瘤縮小，但緩解期較短，且化療的毒性反應也往往會降低患者生活質量，因此，對于這類患者，去化療是非常重要治療目標。有了帕博利珠單抗這一免疫治療的“基石”以后，越來越多的探索希望在“基石”的基礎上，聯(lián)合其他藥物，能夠替代化療，減輕毒性，發(fā)揮更好的療效。目前為止，眾多希望實現(xiàn)“1+1＞2”的臨床研究正在進行中，包括小分子抗血管生成藥物聯(lián)合帕博利珠單抗、抗EGFR單抗聯(lián)合帕博利珠單抗等PD-1藥物的靶免聯(lián)合策略，以及與TIGIT、LAG3等新型免疫藥物、溶瘤病毒、腫瘤相關疫苗等的聯(lián)合治療。期待能夠進一步激活T細胞活性，或抑制免疫抑制性相關細胞因子，更好改善免疫微環(huán)境，提高免疫治療獲益。未來，通過大量臨床研究，幫助篩選有效人群，針對性接受某種聯(lián)合治療策略，實現(xiàn)更精準獲益，也將是發(fā)展的方向，具有較好的前景。