氣道管理，是麻醉學(xué)科永恒的話題。在不容有失的氣道管理中，麻醉醫(yī)師常常處于高度緊張的狀態(tài)。這并不是因?yàn)槁樽磲t(yī)師所掌握的技術(shù)不精，而是由于每次面對(duì)的患者都可能存在困難氣道。直到快速把管插進(jìn)氣管，才能稍稍安心。

如何能從容應(yīng)對(duì)困難氣道，是麻醉醫(yī)師需要迫切解決的問題。然而，面對(duì)個(gè)體差異巨大的各類病人，唯有找出其共性特點(diǎn)才能步步為營(yíng)。

產(chǎn)科麻醉，一直令麻醉醫(yī)師很擔(dān)心。盡管目前產(chǎn)科最常用的麻醉方式仍然為椎管內(nèi)麻醉，但近年來的全身麻醉比例逐年上升。而產(chǎn)婦獨(dú)有的解剖及生理變化，往往大幅增加困難氣道比例。

需要說明的是，在現(xiàn)有的文獻(xiàn)中，對(duì)困難氣道的定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有據(jù)可循的，是ASA有關(guān)困難氣道的定義。所謂困難氣道，是指在臨床中，經(jīng)正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師無法進(jìn)行面罩通氣或插管困難，或同時(shí)因?yàn)橐陨蟽煞N情況而導(dǎo)致低氧血癥的氣道，稱為困難氣道。

在妊娠期，產(chǎn)婦的解剖和生理變化使氣道發(fā)生很大改變。因此，產(chǎn)婦可能發(fā)生面罩通氣困難、喉罩通氣困難或者插管困難的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于面罩通氣困難和喉鏡暴露困難，將其風(fēng)險(xiǎn)因素歸咎于孕婦體重的增加、上呼吸道水腫或者胸圍增加所致。在孕婦的子癇前期，尤其應(yīng)注意可能的上呼吸道水腫問題。另外，妊娠期功能殘氣量減少和循環(huán)的變化都增加了低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

氣道改變方面，主要有三點(diǎn)需要注意：

1.妊娠期激素的變化，尤其是雄激素的上升，增加了孕婦呼吸道結(jié)締組織中的基質(zhì)、循環(huán)血容量及體液量，由此導(dǎo)致口咽部、鼻部和呼吸道毛細(xì)血管增生及水腫。

2.妊娠期體重增加、子癇前期、醫(yī)源性液體超負(fù)荷及分娩過程中的下墜力，都會(huì)導(dǎo)致呼吸道黏膜水腫。

3.由于呼吸道黏膜血管增生、氣道腫脹及鼻咽部的操作，均會(huì)增加產(chǎn)婦鼻出血的風(fēng)險(xiǎn)。

呼吸系統(tǒng)改變方面，主要有三點(diǎn)需要注意：

1.妊娠期持續(xù)增大的子宮上移至膈肌，導(dǎo)致功能殘氣量下降20%，仰臥位時(shí)該現(xiàn)象加重。此時(shí)，應(yīng)與仰臥位綜合征鑒別。

2.由于胎兒生長(zhǎng)、子宮及胎盤代謝的需要，妊娠期的氧耗和CO2的產(chǎn)生增加20% ~ 40%。這一點(diǎn)常被大家忽視，因此入室后的吸氧尤為關(guān)鍵。

3.由于功能余氣量減少、又伴隨氧耗增加，和非妊娠患者相比，孕產(chǎn)婦對(duì)呼吸暫停的耐受較差。因此，不能單純依靠觀察脈搏血氧，而要隨時(shí)關(guān)注其呼吸動(dòng)作以及神志。

心血管系統(tǒng)改變方面，主要有兩點(diǎn)需要注意：

1.妊娠期，增大的子宮在仰臥位時(shí)壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致靜脈回流和心排血量減少。心排血量減少和由此引起的低氧血癥，在插管困難或失敗的情況下會(huì)使產(chǎn)婦出現(xiàn)心肌缺氧、子宮胎盤灌注不足和心臟停搏的風(fēng)險(xiǎn)。循環(huán)影響肺部的氧合，這是常被忽視的問題。

2.子宮左傾、及時(shí)建立安全有效的氣道并給予充分通氣和氧合，通過心血管的穩(wěn)定維持母體和胎兒足夠的灌注，這些對(duì)于保證母胎安全十分重要。

胃腸道改變方面，主要有三點(diǎn)需要注意：

1.全麻時(shí)胃內(nèi)容物反流和肺誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加。

2.胃液pH的降低和胃內(nèi)壓的增加都與胃食管括約肌失效有關(guān)，也與肺誤吸的發(fā)生有關(guān)。

3.ASA產(chǎn)科麻醉指南建議，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用非顆粒型抗酸藥、H2受體拮抗藥及甲氧氯普胺來預(yù)防剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生誤吸。

最后，在氣道管理方面，有如下建議：

1.放置鼻咽通氣道或經(jīng)鼻插管都會(huì)引起鼻出血，因此要盡量避免放置鼻咽通氣道。

2.黏膜充血腫脹減小了聲門開口的面積，因此推薦應(yīng)用較細(xì)的氣管導(dǎo)管。比如，正常可選用7.0導(dǎo)管時(shí)，可選擇小一號(hào)的6.5導(dǎo)管。

3.插管時(shí)操作要輕柔，因?yàn)闅獾罉O易損傷出血。

4.妊娠期增大的乳房及肥胖，可能阻礙喉鏡置人，引起插管困難。解決方法包括：①向兩側(cè)和尾部推移乳房；②用毯子或床單墊在肩下形成一個(gè)斜坡以獲得合適的嗅物體位；③應(yīng)用短柄鏡柄。

5.將外耳道與胸骨切跡保持在一個(gè)水平線上，甚至產(chǎn)婦頭部高于胸部水平，以促進(jìn)面罩通氣，達(dá)到最佳喉鏡置入和氣管插管的效果。

來源：麻醉MedicalGroup  公眾號(hào)