徐志強(qiáng)

副主任醫(yī)師錦州市中心醫(yī)院

腸癰是指發(fā)生于腸道的癰腫，屬內(nèi)癰范疇。按部位可分為大腸癰和小腸癰，在《內(nèi)經(jīng)》上已有記載：大腸癰位于右下腹天樞穴即臍旁開二寸;小腸癰在關(guān)元穴附近。中醫(yī)的概念很寬泛，它包括很多種腹腔內(nèi)化膿性炎癥，但大腸癰主要指的是闌尾炎。《難經(jīng)·第四十四難》中有：“大腸、小腸會(huì)闌門，分闌水谷精血各有所歸故曰闌門?！标@門位于大腸、小腸分界之處起到一個(gè)攔壩的作用?？梢允剐∧c的分清泌濁和大腸的傳化糟粕的功能各司其職。小腸下口，即大腸上口，曰“闌門”，屈曲變化之處，最易壅塞，腸癰生此為多。不論從闌門的解剖部位上看還是從大腸癰的臨床表現(xiàn)上看，現(xiàn)今闌尾炎的病名繼承了中國(guó)古代中醫(yī)對(duì)闌門腸癰的認(rèn)識(shí)。

早在公元2世紀(jì)，漢朝張仲景在《金匱要略》是就總結(jié)了漢以前對(duì)腸癰的認(rèn)識(shí)和治療?！澳c癰之為病，其身甲錯(cuò)，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無(wú)積聚，身無(wú)熱，脈數(shù)，此腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之。腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱自汗出，復(fù)惡寒，其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血；脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之?！边@一經(jīng)典理論為后世對(duì)腸癰的辨證論治奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。上述兩方也是歷經(jīng)千年屢試不爽。

1.腸癰的中醫(yī)病因病機(jī)

飲食不節(jié)(過食生冷，膏梁厚味)，濕熱雍塞；饑飽勞奔，氣血阻于下焦；飽食奔走，腸胃失于展舒；負(fù)擔(dān)重物，迸傷腸胃；醉飽房勞，致傷精液；濕滯痰凝，腸胃痞塞；饑飽勞役，腸胃受傷；飽食喜臥，食積停滯；受寒氣，腸氣不能宣通；脾虛濕雍，濕滯流入小腸；或跌仆停瘀腸膜；或婦人分娩用力太過，氣陷阻滯不升；產(chǎn)后喜臥，瘀流入絡(luò)；或肝氣郁結(jié)，暴怒憂愁，氣結(jié)不通，車馬疾奔，震動(dòng)腸胃膜絡(luò)，尼姑孀婦室女干血停阻；有心經(jīng)火毒流入小腸，肺經(jīng)之熱移入大腸。以上皆可成癰?！吨T病源候論》說“腸癰者，由于寒溫不適，喜怒無(wú)度，使邪氣和營(yíng)衛(wèi)相干，在于腸中，遇熱加之，氣血蘊(yùn)積，積聚成癰，熱積不散，血肉腐敗，化而為膿”。

2.西醫(yī)病因

2.1 闌尾官腔阻塞　闌尾淋巴濾泡增生而致闌尾管腔阻塞是急性闌尾炎最常見病因，占60%，另有35%是由糞石阻塞管腔而致。

2.2 細(xì)菌入侵　闌尾管腔狹窄，阻塞后細(xì)菌繁殖，分泌內(nèi)、外毒素，損傷粘膜上皮并形成潰瘍，細(xì)菌穿過粘膜進(jìn)入肌層。闌尾張力升高，血運(yùn)障礙，最終缺血、壞死。

3.臨床表現(xiàn)

3.1 癥狀 隋朝的巢元方《諸病源候論》對(duì)腸癰的病因和癥狀已有了很深的認(rèn)識(shí)：“腸癰者，由寒溫不適，喜怒無(wú)度，使邪氣與營(yíng)衛(wèi)相干，在于腸內(nèi)。遇熱加之，血?dú)馓N(yùn)積結(jié)聚成癰；熱積不散，血肉腐敗，化而為膿。其病之狀，小腹重而微強(qiáng)，抑之即痛，小便數(shù)似淋，時(shí)時(shí)汗出，復(fù)惡寒，其身皮皆甲錯(cuò)，腹皮急，如腫狀。診其脈數(shù)者，已有膿也；其脈遲緊者，未有膿也。甚者腹脹大，轉(zhuǎn)側(cè)聞水聲，或繞臍生瘡，穿而膿出，或膿自臍中出，或大便出膿血。惟宜急治之。

3.1.1 轉(zhuǎn)移性右下腹痛：約70~80%的病人有轉(zhuǎn)移性右下腹痛的典型特點(diǎn)：始于上腹，6~8小時(shí)后轉(zhuǎn)移并局限于右下腹?？梢詾殡[痛、脹痛、劇痛。由于闌尾的位置多變，其腹痛部位也有區(qū)別：肝下區(qū)闌尾炎痛在右上腹，盆位痛在恥骨上區(qū)，盲腸后位痛在右側(cè)腰部，極少數(shù)左下腹部闌尾炎呈左下腹痛。

3.1.2胃腸道癥狀：早期可有厭食，惡心、嘔吐或腹瀉。盆位闌尾炎有直腸刺激癥狀。

3.1.3 全身癥狀：發(fā)熱、心率快，穿孔時(shí)達(dá)39－40度。如發(fā)生門靜脈炎可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸。

3.2體征

3.2.1 脈象　脈弦或弦緊，化熱后脈象轉(zhuǎn)數(shù)、弦數(shù)、洪數(shù)或滑數(shù)。

3.2.2 舌苔　薄白或白膩，舌質(zhì)淡紅，化熱后，舌苔轉(zhuǎn)黃，熱甚者可出現(xiàn)黑焦燥苔。

右下腹壓痛

3.3.3 經(jīng)穴觸診　約60~80%的急性闌尾炎患者在足三里和上巨虛之間有一壓痛點(diǎn)，稱為闌尾穴，兩側(cè)均可出現(xiàn)，但右側(cè)較多見。

3.3 腹部體征　壓痛：最常見最重要的體征，部位取決于闌尾的位置，多為右下腹的麥?zhǔn)宵c(diǎn)。

反跳痛：手指深按壓闌尾區(qū)后迅速抬手放松，引起腹內(nèi)劇烈疼痛，即為陽(yáng)性，表示炎癥已累及壁層腹膜。腹肌緊張：腹膜刺激征的表現(xiàn)，提示炎癥加重，出現(xiàn)化膿、穿孔或壞疽等病理改變。腰大肌刺激征和腰大肌試驗(yàn)：當(dāng)炎癥波及腰大肌時(shí)，常使右髖關(guān)節(jié)屈曲（縮腳腸癰）；左側(cè)臥位將其右下肢向后方過度伸展時(shí)，引起右下腹痛。多見于肓腸后位闌尾炎。閉孔肌試驗(yàn)：平臥，右腿屈曲并內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，如能腹痛加劇，表示盆腔闌尾炎。直腸指檢：闌尾位置較低時(shí)，指檢直腸前壁右側(cè)有觸痛。盲腸逆行充氣試驗(yàn)：左手按壓右下腹，右手逆行擠壓結(jié)腸，而出現(xiàn)右下腹痛，提示闌尾炎。

4.輔助檢查

大多數(shù)闌尾炎病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。影像學(xué)檢查缺乏特異性。

5.鑒別診斷

有很多急腹癥與闌尾炎表現(xiàn)相似，所以鑒別診斷顯得尤為重要。胃十二指腸穿孔，輸尿管結(jié)石，婦科疾病，急性腸系膜淋巴結(jié)炎等等

6.治療

6.1．非手術(shù)療法

適應(yīng)證：

①單純性闌尾炎或闌尾炎的早期階段

②病人不接受手術(shù)或客觀條件不允許，或伴其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌證者

西醫(yī)主要治療措施是：抗生素和補(bǔ)液，也可肛門直腸給予抗生素栓。

6.1.1內(nèi)治

①蘊(yùn)熱型－急性單純性闌尾炎或其他各類闌尾炎及闌尾周圍膿腫炎癥消散的后期

氣滯血瘀與化熱癥狀并見，發(fā)熱、口干、口渴、大便溏而不爽、尿少而赤。舌淡紅，苔薄黃或黃膩，脈弦滑或弦數(shù)或滑大。治宜通里攻下，祛瘀，清熱化濕。方選大黃牡丹湯，或錦經(jīng)湯、紅藤煎劑加減。

②濕熱型－闌尾周圍膿腫

濕重則口渴不欲飲，大便溏而不爽，小便短少，舌質(zhì)微紅，苔薄黃膩，脈弦滑數(shù)；熱重于濕則口干欲飲，大便秘結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治宜通里攻下，清熱化濕和營(yíng)。方選薏苡附子敗醬散合錦紅湯加減。

③熱毒型

熱毒傷陰者，有高熱或惡寒發(fā)熱，持續(xù)不退，時(shí)時(shí)汗出，煩渴欲飲，面紅目赤，唇干口臭，嘔吐不食，二眼凹陷，大便秘結(jié)，小便短赤，脈弦滑數(shù)或洪大而數(shù)，舌質(zhì)紅絳而干，苔黃厚干燥或黃厚膩。熱毒傷陰損陽(yáng)者，發(fā)熱不高或體溫反低，但精神萎靡，肢冷自汗、氣促，脈沉細(xì)而數(shù)，舌質(zhì)淡干，苔多薄白等熱深厥深的感染性休克癥狀。熱結(jié)陽(yáng)明者，有全腹膨脹，頻頻嘔吐，無(wú)排便排氣，治宜通里攻下，清熱解毒。方選錦紅湯合薏苡附子敗醬散合黃連解毒湯加減。

6.1.2  外治

①大蒜芒硝大黃方　適于急性單純性闌尾炎。大蒜30g，芒硝90g,大黃末15g.搗成糊狀，襯凡士林油紗布外敷右下腹。2小時(shí)后改敷金黃散或玉露膏。

② 金黃散或玉露膏　適于闌尾周圍膿腫，每日一次。

6.1.3  針刺療法

可做為各型闌尾炎的輔助療法。主穴：闌尾穴，上巨虛，足三里。

6.2  手術(shù)療法

絕大多數(shù)闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)，早期手術(shù)操作簡(jiǎn)易，術(shù)后并發(fā)癥少。如果化膿或穿孔后再手術(shù)，不但操作困難且術(shù)后并發(fā)癥會(huì)明顯增加。術(shù)前即應(yīng)用抗生素，有助于防止術(shù)后感染。

7.總結(jié)

1902年在巴黎召開的國(guó)際外科學(xué)會(huì)上通過了”只要闌尾炎的診斷一經(jīng)確立，即應(yīng)立即施行手術(shù)”的治療原則。在20世紀(jì)60-80年代我國(guó)采用中西醫(yī)結(jié)合治療闌尾炎的報(bào)道甚多，近20年來報(bào)道越來越少。目前，大多數(shù)綜合性醫(yī)院對(duì)闌尾炎都施行闌尾切除術(shù)，即便中醫(yī)院也以手術(shù)為主，中醫(yī)藥僅作為術(shù)后的輔助治療。不管中醫(yī)藥作為單純闌尾炎的主要治療還是手術(shù)的輔助治療，都有一定的療效的。但就手術(shù)時(shí)機(jī)的把握對(duì)很多醫(yī)生來講仍然存在一定難度，不明確會(huì)導(dǎo)致盲目擴(kuò)大一些治療方法的適應(yīng)范圍，從而導(dǎo)致感染難以控制，手術(shù)難度增加、術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。中醫(yī)文獻(xiàn)上雖沒記載腸癰的死亡率的具體數(shù)字，但字里行間已描述出其死亡率是非常高的，隨抗生素的廣泛應(yīng)用和手術(shù)治療，目前闌尾炎的死亡率僅在0.1-0.5%。中醫(yī)藥治療闌尾炎隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)仍較少報(bào)道，大部分研究?jī)H證實(shí)所用方法的有效性及優(yōu)勢(shì)，但沒有與傳統(tǒng)常用方法設(shè)立對(duì)照，更缺乏嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，缺乏有效的說服力。研究方法上仍需進(jìn)行改進(jìn)。此外，關(guān)于中藥作用機(jī)制的研究較少，不能局限于比較簡(jiǎn)單的臨床療效觀察。中醫(yī)藥在腸癰圍手術(shù)期的干預(yù)曾一度很重視，尤其是對(duì)闌尾炎（膿腫）術(shù)后腸功能的恢復(fù)取得了很好的效果。故在以下方面尚需進(jìn)一步研究：（1）按照循證醫(yī)學(xué)的原則進(jìn)行大樣本的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，將一些具有良好應(yīng)用前景的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合處理原則形成規(guī)范，在行業(yè)內(nèi)推廣應(yīng)用。（2）中醫(yī)藥對(duì)圍手術(shù)期促進(jìn)腸功能恢復(fù)進(jìn)行深入研究。（3）對(duì)妊娠期闌尾炎或伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌證者結(jié)合抗生素治療同時(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)進(jìn)行深入研究。（4）進(jìn)一步研究中醫(yī)藥治療的作用機(jī)理。

主要參考書籍

1 李克光、張家禮．金匱要略．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，第２版．

2 唐漢鈞．中醫(yī)外科臨床研究．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，第１版．

3 周異群、于維珊等．實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合普通外科學(xué)．天津：天津科技翻譯出版公司，2003，第１版．

4 吳咸中．中西醫(yī)結(jié)合急腹癥方藥詮釋．天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社．2001，第１版．

5 陸德銘、陸金根．實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)．上?？茖W(xué)技術(shù)出版社．2010，第2版．

6 吳在德、吳肇漢．外科學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，第７版.

7 張董曉、張燕生．腸癰的中醫(yī)治療進(jìn)展．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)報(bào)．2012，(2)，62-64.