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骨質(zhì)疏松癥的分類 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥： Ⅰ型一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5-10年內(nèi)； Ⅱ型一般指70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松； 特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生于青少年； 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥： 是指因影響骨代謝的疾病或藥物（如糖皮質(zhì)激素、噻唑烷二酮類藥物、抗癲癇藥物、促性腺激素釋放激素類似物、質(zhì)子泵抑制劑、芳香化酶抑制劑、抗病毒藥物和過量甲狀腺激素等）及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松。 抗骨質(zhì)疏松癥藥物主要包括： 骨健康基本補充劑：鈣劑、維生素D 活性維生素D及其類似物 骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽類藥物、降鈣素類藥物 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 雷洛昔芬 雌激素 骨形成促進劑：甲狀旁腺素類似物 特立帕肽 1）骨質(zhì)疏松是一種慢性疾病，因骨的代謝比較緩慢，骨量的變化也不是短時間內(nèi)可以顯現(xiàn)出來的，所以抗骨質(zhì)疏松藥物治療也需要一個較長的時間。藥物的療程通常要維持數(shù)個月乃至數(shù)年，因此患者不能急于求成，應(yīng)做好長期用藥的準備。 1 骨健康基本補充劑 鈣劑和維生素D為骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療的基礎(chǔ)措施。 ● 鈣劑 包括碳酸鈣和枸櫞酸鈣等，碳酸鈣含鈣量高，人體吸收率高，易溶于胃酸；枸櫞酸鈣含鈣量較低，水溶性較好，可減少腎結(jié)石的發(fā)生，適于胃酸缺乏和有腎結(jié)石風險者。 ·如采取3次/日的用法，最好是于餐后1小時服用，以減少食物對鈣吸收的影響。 ·常見不良反應(yīng)包括：上腹不適和便秘等，枸櫞酸鈣的胃腸道不良反應(yīng)相對較小。
● 維生素D 包括維生素D滴劑（膠囊型）等，與鈣劑聯(lián)用可降低發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折風險，另外，適當補充維生素D可以促進其他抗骨質(zhì)疏松藥物的療效更好地發(fā)揮。 明顯缺乏維生素D的老年骨質(zhì)疏松癥患者在使用普通維生素D糾正營養(yǎng)缺乏的同時，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下，使用活性維生素D進行抗骨質(zhì)疏松癥治療。 ● 活性維生素D及其類似物 包括α-骨化醇、骨化三醇等，人體維生素D3本身沒有生物活性，經(jīng)過肝腎兩次羥化形成1-25-羥基維生素D3，它是在體內(nèi)作用的唯一活性形式，可以改善鈣吸收，增加骨密度，預(yù)防跌倒和改善活動能力，降低骨折風險，是老年骨質(zhì)疏松癥患者的良好選擇。 阿法骨化醇即1α-羥基維生素D3，只需在肝臟25羥化酶活化后，可轉(zhuǎn)變成有生物活性的1,25-二羥維生素D3，無需經(jīng)腎臟代謝活化，對于腎功能受損，肌酐清除率下降的老年群體，是一種合適的選擇。 骨化三醇（羅蓋全）主要成分1-25-羥基維生素D3，是有完全生物活性的，適合肝功能或者肝腎功能不全的患者； 另外，α-骨化醇升高血鈣的作用弱于骨化三醇，半衰期長于骨化三醇，停藥后作用消失約需1周； 骨化三醇半衰期短，停藥后作用消失也較快（2-3天）。 2 骨吸收抑制劑 ● 雙膦酸鹽類藥物 首選有較廣譜的抗骨質(zhì)疏松的藥物，如阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸等。雙磷酸鹽通過作用于破骨細胞抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換，對重度骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后女性有益，可降低椎體骨折和髖骨骨折發(fā)生率。與骨礦物質(zhì)結(jié)合抑制破骨細胞對骨小梁的溶解和破壞，對惡性腫瘤引起的骨質(zhì)疏松、溶骨性骨破壞，可明顯改善骨痛、骨病變及高鈣血癥。 低、中度骨折風險人群如年輕的絕經(jīng)后婦女、骨密度水平較低，但無骨折史的人群，應(yīng)首選鈣制劑+ 維生素D + 口服雙膦酸鹽類藥物，如阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉；口服不能耐受、存在禁忌癥、骨折高風險人群、多發(fā)椎體骨折或髖部骨折的老年患者以及骨密度極低人群，可考慮注射制劑，如唑來膦酸等。唑來膦酸可增加骨質(zhì)疏松癥者腰椎和髖部骨密度，降低椎體、非椎體和髖部骨折的風險。
·骨代謝轉(zhuǎn)換率低的患者應(yīng)慎用抗骨吸收治療，以免抑制正常的骨代謝，可考慮選擇促成骨藥物。 ● 降鈣素類藥物 包括鰻魚降鈣素類似物（依降鈣素）、鰻魚降鈣素、鮭魚降鈣素等，可抑制破骨細胞的生物活性，減少破骨細胞數(shù)量，減少骨量丟失，并增加自身骨量，突出特點是能明顯緩解骨痛，對脆性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效。通過作用于中樞神經(jīng)受體，升高腦內(nèi)β-內(nèi)啡肽，調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞內(nèi)鈣濃度及抑制炎癥組織生成前列腺素等方式緩解疼痛。此外，骨質(zhì)疏松患者發(fā)生骨折后應(yīng)，盡早使用降鈣素類減少骨折后急性骨丟失，建議在骨質(zhì)疏松性骨折的制動期間中短期（3個月）使用。
● 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 雷洛昔芬，SERM與雌激素受體結(jié)合后，在不同靶組織導(dǎo)致受體空間構(gòu)象發(fā)生不同改變，從而在不同組織發(fā)揮類似或拮抗雌激素的不同生物效應(yīng)。能有效抑制破骨細胞活性，增加骨密度，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平，治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，降低骨折風險。 ·禁用于有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者，如長期臥床和久坐者。用藥前應(yīng)嚴格評估血栓栓塞風險。 ● 雌激素 ·采用聯(lián)合用藥，雌激素與鈣制劑、維生素D、孕激素、雄激素聯(lián)合用藥的預(yù)防或治療效果會優(yōu)于單一用藥，也可減少雌激素的用量。 ·監(jiān)測雌激素不良反應(yīng)，定期檢查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指標。 3 骨形成促進劑 ● 特立帕肽 促骨形成藥物則作用于成骨細胞，增加骨的形成，增加骨皮質(zhì)厚度，改善骨的微結(jié)構(gòu)。 甲狀旁腺素類似物特立帕肽，是促骨形成的代表性藥物，間斷小劑量使用，能夠有效地治療絕經(jīng)后嚴重骨質(zhì)疏松的患者，以刺激成骨細胞活性，促進骨形成，增加骨密度，并降低椎體、非椎體骨折風險。
● 維生素K?（固力康） 維生素K?可以增加血鈣沉積入骨，并轉(zhuǎn)化為骨鈣；可以刺激成骨細胞生成，抑制成骨細胞凋亡；促進骨膠原蛋白聚集，提高骨量，降低骨丟失和骨松患者的骨折風險。對骨折的病人，可以促進骨痂形成，促進骨愈合，改善骨質(zhì)量，有效降低新發(fā)骨折風險，且安全性較好。 長期使用維生素K?不影響凝血功能，對老年腎功能低下患者沒有禁忌。 4 地舒單抗 地舒單抗是2010年FDA批準的第一種旨在靶向骨重建基本生物學途徑的藥物。地舒單抗是一種人源IgG2單克隆抗體，可與RANKL結(jié)合，阻止RANKL激活其破骨細胞表面的受體（RANK）。在臨床試驗中，與接受雙膦酸鹽治療患者對比，接受地舒單抗治療的患者中觀察到更高的骨礦物質(zhì)密度（BMD）增加。  End |
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