|
高尿酸血癥是由嘌呤代謝紊亂所致，當(dāng)尿酸分泌過(guò)多或腎臟排泄功能障礙時(shí)，就會(huì)使尿酸蓄積在體內(nèi)，進(jìn)而形成高尿酸血癥。痛風(fēng)與嘌呤代謝障礙所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是臨床最常見(jiàn)的風(fēng)濕病，通常是痛風(fēng)的第一臨床表現(xiàn)，由血尿酸升高引起單鈉尿酸鹽結(jié)晶并沉積于關(guān)節(jié)所致，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛。 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常不定期急性發(fā)作，表現(xiàn)為迅速發(fā)病和局部突發(fā)的劇烈疼痛、腫脹并伴有炎癥，多為反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形或功能受損。目前其治療藥物主要是抗急性發(fā)作藥物、降尿酸藥物等。 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作可選用秋水仙堿、非甾體類(lèi)抗炎藥物（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素，越早使用，鎮(zhèn)痛效果越好，并可控制炎癥。 《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》中指出，痛風(fēng)急性發(fā)作期推薦盡早使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs（足量、短療程），對(duì)上述藥物不耐受、療效不佳或存在禁忌者，推薦用全身糖皮質(zhì)激素治療；痛風(fēng)急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀者，建議首選全身糖皮質(zhì)激素治療；當(dāng)痛風(fēng)急性發(fā)作累及1~2個(gè)大關(guān)節(jié)時(shí)，建議有條件者可抽吸關(guān)節(jié)液后，行關(guān)節(jié)腔糖皮質(zhì)激素治療。 《痛風(fēng)基層合理用藥指南》（2021年）中指出，秋水仙堿或NSAIDs是急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的一線(xiàn)治療藥物，上述藥物有禁忌或效果不佳時(shí)可考慮選擇糖皮質(zhì)激素控制炎癥。 《中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)》（2017年）中指出，秋水仙堿或NSAIDs是急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的一線(xiàn)治療藥物，上述藥物有禁忌或效果不佳時(shí)可考慮選擇糖皮質(zhì)激素控制炎癥；急性發(fā)作累及1~2個(gè)大關(guān)節(jié)，全身治療效果不佳者，可考慮關(guān)節(jié)內(nèi)注射短效糖皮質(zhì)激素，避免短期內(nèi)重復(fù)使用。 | | | | 可抗炎鎮(zhèn)痛，并抑制白細(xì)胞趨化/黏附/吞噬，能控制關(guān)節(jié)局部的疼痛、腫脹，并減輕炎性反應(yīng)?？捎糜诩毙云谕达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎、短期預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，為痛風(fēng)急性發(fā)作一線(xiàn)用藥。 | 可引起胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肌無(wú)力、肌痛、周?chē)窠?jīng)炎、肝腎損害等。肝功能不全、嚴(yán)重心臟病、胃腸道疾病者慎用。轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常值2倍時(shí)需停藥。禁用于骨髓增生低下者。使用強(qiáng)效P-糖蛋白和（或）CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素、克拉霉素）者禁用。育齡期婦女或其配偶在開(kāi)始治療前3個(gè)月、治療期間及停藥后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)采用有效的避孕措施；孕婦及哺乳期婦女禁用。
| | 如雙氯芬酸、美洛昔康、吲哚美辛、塞來(lái)昔布、依托考昔等，可鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱、抗風(fēng)濕、消腫，并抑制尿酸鹽結(jié)晶的吞噬?？芍委熗达L(fēng)發(fā)作時(shí)的急性疼痛。 | 可引起胃腸道反應(yīng)、肝腎功能異常、血小板功能抑制、頭暈、頭痛、焦慮抑郁、外周水腫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)或血小板減少、心血管血栓性事件等。水腫或高血壓控制不佳、充血性心力衰竭、腦卒中或腦缺血發(fā)作史者慎用。有活動(dòng)性消化道潰瘍/出血、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史、重度心力衰竭者禁用。 | | 可抗炎、止痛、消腫、減少白細(xì)胞浸潤(rùn)，其鎮(zhèn)痛效果與NSAIDs相似，但可更好地緩解關(guān)節(jié)活動(dòng)痛，同時(shí)減輕炎癥引起的瘢痕和粘連?？捎糜趪?yán)重急性痛風(fēng)發(fā)作伴明顯全身癥狀，秋水仙堿、NSAIDs治療無(wú)效或使用受限者及腎功能不全者，或當(dāng)痛風(fēng)急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)時(shí)使用。 | 可引起水電解質(zhì)紊亂（鈉潴留、鉀流失）、骨質(zhì)疏松、消化道反應(yīng)、血壓與血糖升高、類(lèi)柯興綜合征癥狀（如滿(mǎn)月臉、水牛背）、類(lèi)固醇肌病、感染等。對(duì)合并感染者，糖尿病、高血壓控制不佳者，骨質(zhì)疏松癥者，有活動(dòng)性消化道潰瘍/出血或既往有復(fù)發(fā)性消化道潰瘍/出血病史者慎用。 |
部分痛風(fēng)者在急性期時(shí)血尿酸水平可能是正常的，此階段不能使用降尿酸藥物治療，建議痛風(fēng)急性發(fā)作完全緩解后2~4周開(kāi)始使用降尿酸藥物。正在服用降尿酸藥物的痛風(fēng)急性發(fā)作者，不建議停用降尿酸藥物。 臨床常用降尿酸藥物主要包括抑制尿酸合成藥物（如別嘌醇、非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄藥物（如苯溴馬?。?，可用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作間歇期、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等的治療。 《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》推薦別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆為痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線(xiàn)用藥；推薦別嘌醇或苯溴馬隆為無(wú)癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線(xiàn)用藥。 《痛風(fēng)基層合理用藥指南》（2021年）推薦別嘌醇為痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線(xiàn)用藥，包括慢性腎臟?。–KD）≥3期患者；促尿酸排泄藥物不推薦用于一線(xiàn)治療，禁用于CKD≥3期患者或有腎結(jié)石的高危風(fēng)險(xiǎn)患者，如苯溴馬隆可作為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等的二線(xiàn)用藥。 | | | | 黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI），減少尿酸的生成、抑制新嘌呤的合成及減少尿酸鹽在骨、關(guān)節(jié)及腎臟的沉著，其僅對(duì)還原型的黃嘌呤氧化酶有作用，還能改善穩(wěn)定型心絞痛者血管內(nèi)皮功能，降低氧化應(yīng)激，減少冠心病（CAD）患者中心肌梗死的發(fā)生，同時(shí)有一定協(xié)同降壓作用。推薦為痛風(fēng)患者的一線(xiàn)用藥。 | 可引起胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎功能損傷、周?chē)窠?jīng)炎、皮膚過(guò)敏反應(yīng)、超敏反應(yīng)綜合征等。別嘌醇過(guò)敏綜合征（AHS）多見(jiàn)于HLA-B*5801攜帶者。禁用于明顯血細(xì)胞低下、嚴(yán)重肝腎功能不全者。用藥期間多飲水，并使尿液呈中性或堿性以利于尿酸排泄。 | | 選擇性XOI，可抑制尿酸合成，對(duì)氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶均有作用，抑制尿酸合成的作用比別嘌醇強(qiáng)，其抑酸和降酸作用更強(qiáng)大、持久，常規(guī)治療濃度下不抑制其他參與嘌呤和嘧啶合成與代謝的酶，還有一定協(xié)同降壓作用。尤適于慢性腎功能不全者，或別嘌醇過(guò)敏或HLA-B*5801基因陽(yáng)性者，為痛風(fēng)患者長(zhǎng)期降尿酸治療用藥。
| 可引起惡心、肝功能異常、橫紋肌溶解癥、腎小管間質(zhì)性腎炎、關(guān)節(jié)痛、精神異常、皮疹等。不建議用于既往有顱內(nèi)靜脈血栓形成（CVT）病史或近期有CVT 發(fā)作者，可能增加心臟相關(guān)性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。與硫唑嘌呤、巰嘌呤有配伍禁忌，禁止同服。 | | 強(qiáng)力促尿酸排泄藥物，可抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收、緩解或防止尿酸鹽結(jié)晶的生成、減少關(guān)節(jié)的損傷，可用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作間歇期、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等，適于正常飲食情況下尿酸排泄減少者。 | 可引起胃腸道反應(yīng)、腎結(jié)石、腎絞痛、肝腎功能損害、頭暈、頭痛、發(fā)熱、皮疹等。禁用于eGFR＜20ml/min/1.73m2、急性尿酸性腎病、嚴(yán)重肝損傷、泌尿系尿酸結(jié)石者。尿酸合成增多或有腎結(jié)石高危風(fēng)險(xiǎn)者不推薦使用。服藥期間增加飲水量，以避免尿酸結(jié)晶的形成及腎結(jié)石的發(fā)生，及堿化尿液。 |
單藥療效差、合并有腎功能不全或心血管疾病患者該如何個(gè)體化用藥？對(duì)嚴(yán)重的急性痛風(fēng)發(fā)作[疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）≥7]、多關(guān)節(jié)炎或累及≥2個(gè)大關(guān)節(jié)者，或一種藥物療效差者，建議使用2種或2種以上鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合治療，包括小劑量秋水仙堿與NSAIDs、小劑量秋水仙堿與口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)用及關(guān)節(jié)腔糖皮質(zhì)激素注射與其他任何形式的組合。因藥物協(xié)同毒性（如胃腸道出血），不建議口服NSAIDs和全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。對(duì)于單藥足量、足療程治療后血尿酸仍未達(dá)標(biāo)者，可考慮聯(lián)用2種不同作用機(jī)制的降尿酸藥物，不推薦尿酸氧化酶與其他降尿酸藥物聯(lián)用。秋水仙堿禁用于eGFR<10 ml/min/1.73m2或透析者，腎功能不全者慎用。NSAIDs可引起腎臟缺血，減少腎血流量，誘發(fā)和加重急慢性腎功能不全，不建議慢性腎臟病患者使用。eGFR＞60 ml/min/1.73m2者謹(jǐn)慎使用，eGFR<60 ml/min/1.73m2者不建議長(zhǎng)程使用，eGFR<30 ml/min/1.73m2者禁用。有腎臟疾病史者、嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化者有致急性腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，慎用NSAIDs。別嘌醇通過(guò)腎臟排泄，G5期（eGFR<15 ml/min/1.73m2）患者禁用。非布司他通過(guò)腎臟和腸道雙通道排泄，其腎臟保護(hù)作用更佳，尤適于慢性腎功能不全者，可用于3期CKD者，建議eGFR<30 ml/min/1.73m2時(shí)降尿酸藥物優(yōu)先考慮選用非布司他。苯溴馬隆禁用于eGFR＜20 ml/min/1.73m2者。心血管風(fēng)險(xiǎn)是所有NSAIDs的類(lèi)效應(yīng)，可能引起心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，包括心肌梗死和卒中風(fēng)險(xiǎn)。充血性心力衰竭、腦卒中或腦缺血發(fā)作史、水腫或高血壓控制不佳者慎用NSAIDs。NSAIDs禁用于冠脈搭橋術(shù)，合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。選擇性COX-2抑制劑禁用于缺血性心肌病、腦血管疾病及外周血管疾病。心血管病史或心血管疾病或并發(fā)癥高危者，若充血性心力衰竭或高血壓病進(jìn)展或惡化，應(yīng)停用NSAIDs。非布司他可能會(huì)增加心臟相關(guān)性死亡的風(fēng)險(xiǎn)，服藥期間需監(jiān)測(cè)心肌梗死和腦卒中的癥狀與體征，合并心腦血管疾病者使用需謹(jǐn)慎，并密切關(guān)注心血管事件。使用前充分評(píng)估，對(duì)有心血管基礎(chǔ)疾病或高危因素者酌情考慮是否使用，并注意監(jiān)測(cè)病情。對(duì)于有心血管疾病病史或有新的心血管事件的痛風(fēng)患者，建議將非布司他改為其他可替代的降尿酸藥物。不建議用于既往有CVT病史或近期有CVT發(fā)作者。1.中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2020,36(1):1-13.2.痛風(fēng)及高尿酸血癥基層診療指南（2019年）[J].中華全科醫(yī)師雜志,2020,19(4):293-303.3.痛風(fēng)和高尿酸血癥病證結(jié)合診療指南[J].中醫(yī)雜志,2021,62(14):1276-1282.4.中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2017,56(3):236-240.5.徐鵬等.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2022,19(5):44-46.6.痛風(fēng)基層合理用藥指南[J].中華全科醫(yī)師雜志,2021,20(6):631-637.7.中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2017,56(3):236-240.8.痛風(fēng)診療規(guī)范[J].中華內(nèi)科雜志,2020,59(6):421-426.9.張璐等.高尿酸血癥腎病的診治進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2019,13(6):457-460.10.高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2013,29(11):913-918.11.母義明等.臨床藥物治療學(xué)-內(nèi)分泌代謝疾病[M].北京:出版社人民衛(wèi)生,2016:113-123.12.劉永貴等.抗高尿酸血癥藥物研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代藥物與臨床,2015,30(3):345-349.13.張瑞華等.老年人無(wú)癥狀高尿酸血癥診治策略及進(jìn)展[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2020,39(2):233-237.14.藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)（二）[M].北京:出版社中國(guó)醫(yī)藥科技,2015:035-038.15.藥學(xué)綜合知識(shí)與技能[M].北京:出版社中國(guó)醫(yī)藥科技,2016:330-334.16.王昱等. 2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2020,24(12):862-864.17.中國(guó)慢性腎臟病患者合并高尿酸血癥診治專(zhuān)家共識(shí)[J].中華腎臟病雜志,2017,33(6):464-466.18.中國(guó)腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南（2017版）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2017,97(25):1928-1933.19.國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于修訂秋水仙堿片說(shuō)明書(shū)的公告（2020年第149號(hào)）.20.中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期非甾體抗炎藥臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)[J].中華普通外科雜志,2019,34(3):283-286.21.骨關(guān)節(jié)炎臨床藥物治療專(zhuān)家共識(shí)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志,2021,13(7):32-40.22.普通外科圍手術(shù)期疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)[J].中華普通外科雜志,2015,30(2):166-170.23.慢性肌肉骨骼疼痛的藥物治療專(zhuān)家共識(shí)（2018）[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2018,24(12):881-886.24.成人手術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2017,33(9):911-916.25.國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于修訂苯溴馬隆口服制劑說(shuō)明書(shū)的公告（2020年第150號(hào)）.
|
