|
 心源性栓塞性卒中（CES），簡稱心源性卒中，是指來自心臟和主動(dòng)脈弓的栓子通過循環(huán)導(dǎo)致腦動(dòng)脈栓塞引起相應(yīng)腦功能障礙的臨床綜合征。與其他病因所致的缺血性卒中相比，CES的病因更復(fù)雜、病情程度相對更重、預(yù)后更差、復(fù)發(fā)率更高。近期，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)老年神經(jīng)病學(xué)組、北京神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)血管神經(jīng)病學(xué)專業(yè)委員會(huì)撰寫了《心源性卒中治療中國專家共識(shí)（2022）》。 共識(shí)主要依據(jù)病因與發(fā)病機(jī)制制訂治療方案，在急性期應(yīng)密切觀察患者心功能和血壓的變化，治療時(shí)間窗內(nèi)推薦靜脈溶栓和（或）血管內(nèi)治療，并予以抗血小板或抗凝、他汀治療，以盡可能最大程度地挽救缺血半暗帶，減少神經(jīng)功能殘疾；針對CES的不同病因采取相應(yīng)的治療措施，包括藥物、外科和介入治療，以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，并積極進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療。  推薦意見：（1）參照《中國急性缺血性卒中診治指南（2018）》，監(jiān)測并維持心臟與呼吸道的功能，以及控制體溫、血糖水平等（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。 （2）密切觀察患者心功能和血壓的變化，對伴初始血壓低或正常者，應(yīng)考慮CES可能，推薦盡早進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、長程心臟監(jiān)護(hù)等檢查（無等級(jí)基于共識(shí)的聲明）。  推薦意見：（1）針對多數(shù)處于治療時(shí)間窗內(nèi)的CES患者，可根據(jù)其適應(yīng)證，排除禁忌證和相對禁忌證，充分權(quán)衡治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)后考慮靜脈溶栓，具體治療流程基本參照《中國急性缺血性卒中診治指南（2018）》。 （2）對于仍在使用華法林但I(xiàn)NR<1.7的患者或預(yù)防劑量低分子肝素，可考慮靜脈溶栓治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。 （3）對于使用新型口服抗凝劑（NOACs）治療患者，應(yīng)盡量避免靜脈溶栓治療，除非明確其在48 h內(nèi)未曾服用NOACs，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查示其腎功能和凝血指標(biāo)均正常（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 （4）對于服用達(dá)比加群者，可在預(yù)先給予其拮抗劑-依達(dá)賽珠單抗（idarucizumab）處理后，考慮行靜脈溶栓治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 （5）對于接受手術(shù)（瓣膜手術(shù)）或在侵入性檢查（冠狀動(dòng)脈造影）過程中發(fā)病的患者，建議在權(quán)衡抗栓和（手術(shù)部位）出血風(fēng)險(xiǎn)后，慎重進(jìn)行靜脈溶栓治療（無等級(jí)基于共識(shí)的聲明）。 （6）感染性心內(nèi)膜炎患者，應(yīng)避免靜脈溶栓治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 推薦意見：（1）多數(shù)情況下推薦采取靜脈溶栓-血管內(nèi)MT橋接治療模式，也可視情形（如有靜脈溶栓禁忌時(shí)）直接MT（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 （2）MT主要針對距最后正常時(shí)間6~16 h或6~24 h的前循環(huán)大血管（頸內(nèi)動(dòng)脈、MCA M1~2段）閉塞患者，治療目標(biāo)是達(dá)到改良腦梗死溶栓治療分級(jí)（mTICI）2b/3 級(jí)的再灌注，具體的治療流程基本參照《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南（2018）》（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。 （3）動(dòng)脈溶栓、血管成形術(shù)及支架置入術(shù)對急性CES的療效尚不明確，后二者或可作為介入取栓失敗的補(bǔ)救治療（無等級(jí)基于共識(shí)的聲明）。 推薦意見：（1）針對不同病因所致CES，可采取相應(yīng)的抗栓藥物治療，包括抗血小板和抗凝藥物。 （2）口服抗血小板藥物治療（如阿司匹林、氯吡格雷）應(yīng)在溶栓24 h后開始選擇性使用，使用前應(yīng)復(fù)查頭顱CT（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。 （3）替羅非班或可作為不符合靜脈溶栓者的替代治療，或可酌情聯(lián)合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）。 （4）基于CES發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，即便患者存在抗凝指征（如AF、瓣膜病），治療啟動(dòng)或重啟時(shí)間應(yīng)視其病情嚴(yán)重程度、急性期梗死灶大小、出血風(fēng)險(xiǎn)高低于發(fā)病數(shù)天甚至數(shù)周后開始，應(yīng)充分考慮NOACs較華法林起效快、安全性高的特點(diǎn)（無等級(jí)基于共識(shí)的聲明）。 推薦意見：他汀類藥物可在CES發(fā)病72 h內(nèi)啟動(dòng)治療，或可酌情聯(lián)合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 推薦意見：（1）對于伴非瓣膜性AF者，華法林和NOACs均可用于其卒中預(yù)防，當(dāng)華法林抗凝強(qiáng)度為INR 2.0~3.0時(shí)，可有效預(yù)防卒中；與華法林比較，亞洲人群中NOACs無論在減少卒中還是降低抗凝所致出血風(fēng)險(xiǎn)方面效果更佳（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。 （2）對于伴瓣膜性AF者，應(yīng)長期華法林抗凝，中~重度二尖瓣狹窄者不推薦使用NOACs，尤其是達(dá)比加群（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。 （3）對于AF類型，無論是陣發(fā)性、持續(xù)性還是永久性，均應(yīng)基于血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)選擇抗凝治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。 （4）左心耳手術(shù)：介入性LAA封堵術(shù)（WATCHMAN封堵器）可考慮用于伴有非瓣膜性AF的高危卒中患者，有長期口服抗凝劑之禁忌；外科房顫消融應(yīng)用于同時(shí)接受心臟手術(shù)者（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。 （5）對于大多數(shù)伴AF的缺血性卒中患者（尤其是非瓣膜性AF），可根據(jù)梗死灶大小、NIHSS評(píng)分、CHA2DS2-VASc評(píng)分和HAS-BLED評(píng)分選擇性地口服抗凝劑治療（圖1），低出血風(fēng)險(xiǎn)者在發(fā)病2~14 d內(nèi)啟動(dòng)，高出血風(fēng)險(xiǎn)者則延至14 d后啟動(dòng)（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。 （6）使用華法林時(shí)，理想的TTR應(yīng)為>65%，SAMe-TT2R2評(píng)分（表2）有助于指導(dǎo)臨床決策，0~2分者可預(yù)測華法林反應(yīng)良好；≥3分者則可預(yù)測華法林反應(yīng)不佳，宜換用NOACs（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。  推薦意見：（1）在控制心衰的基礎(chǔ)上，可視情形給予抗血小板或抗凝治療（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。 （2）對于同時(shí)合并AF者，推薦首選單次服用且高劑量的NOACs（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。 推薦意見：（1）非藥物治療：控制危險(xiǎn)因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、代謝綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停、吸煙和缺乏身體運(yùn)動(dòng)等（中等推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。 （2）藥物治療：缺血性卒中患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，為減少卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予華法林抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5；范圍：2.0~3.0）3個(gè)月：①急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成；②急性前壁STEMI，并無左室附壁血栓形成但左室射血分?jǐn)?shù)<40%，亦可針對上述情形中不能耐受華法林者，改用阿哌沙班、低分子肝素、達(dá)比加群或利伐沙班替代治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 （3）介入手術(shù)治療ACS：包括PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）（表3），隨后視情形給予標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）或兩聯(lián)（NOACs和阿司匹林或氯吡格雷）治療，亦可選用利伐沙班替代華法林，替格瑞洛代替氯吡格雷，但需注意觀察替格瑞洛所致的出血風(fēng)險(xiǎn)（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。 推薦意見：（1）可選擇抗栓治療和（或）PFO封堵術(shù)，抗栓治療一般首選抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）治療，對伴深靜脈血栓形成者則可有條件地給予抗凝（華法林或NOACs）治療（無等級(jí)基于共識(shí)的聲明）。 （2）不推薦在初次栓塞事件發(fā)生后無選擇性地封堵PFO（無等級(jí)基于共識(shí)的聲明）。 （3）PFO封堵術(shù)適用于伴有高右向左分流（RLS）的年輕患者，且具有以下因素時(shí)：①首次栓塞發(fā)作后頭顱MRI顯示≥1個(gè)既往的（皮質(zhì)）梗死灶；存在PFO的解剖學(xué)高危因素，包括伴有ASA、大PFO（>20個(gè)氣泡或PFO直徑≥4 mm）、伴有希阿里網(wǎng)、伴有Eustachian瓣、房間隔活動(dòng)過度或靜息狀態(tài)下PFO存在RLS；②在首次栓塞事件發(fā)生后使用抗血小板藥物或充分抗凝治療后仍復(fù)發(fā)栓塞者（無等級(jí)基于共識(shí)的聲明）；③不限于單根腦深穿支動(dòng)脈病變的缺血性卒中（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。 （4）封堵時(shí)建議使用Amplatzer雙盤封堵器，術(shù)后采取長期抗血小板或抗凝治療（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。 推薦意見：（1）抗生素治療：應(yīng)盡快給予有效的抗生素治療，以降低栓塞并發(fā)癥的死亡率和發(fā)病率（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。 （2）抗凝治療：建議根據(jù)患者的具體情況（自體還是人工瓣膜發(fā)病、贅生物的大小及其位置、病原體的毒性、梗死灶大小、有無出血轉(zhuǎn)化或真菌性動(dòng)脈瘤），決定是否啟動(dòng)抗凝治療（無等級(jí)基于共識(shí)的聲明）。 （3）心臟手術(shù)：①對于無癥狀性腦栓塞或TIA術(shù)后病情惡化者，存在手術(shù)指征時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；②缺血性卒中并非手術(shù)禁忌證，但對于何時(shí)進(jìn)行尚有爭議，建議應(yīng)早期手術(shù)，除非判斷其預(yù)后很差（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；③出血性卒中應(yīng)推遲至少1個(gè)月后手術(shù)（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；④嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)推遲手術(shù)至少4周，或等到神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善再行手術(shù)（無等級(jí)基于共識(shí)的聲明）。 （4）顱內(nèi)感染性動(dòng)脈瘤若有增大或破裂跡象，應(yīng)先利用神經(jīng)外科手術(shù)或血管內(nèi)治療處理動(dòng)脈瘤（無等級(jí)基于共識(shí)的聲明）。 推薦意見：（1）對于有風(fēng)濕性二尖瓣疾病和AF的CES患者，推薦長期抗凝治療，包括華法林、NOACs（中~重度二尖瓣狹窄者除外）（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。
推薦意見：（1）機(jī)械瓣膜推薦終生口服華法林，NOACs禁用于機(jī)械瓣膜患者，尤其是達(dá)比加群；生物瓣膜推薦長期使用阿司匹林（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。 （2）對于曾發(fā)生缺血性卒中的機(jī)械瓣置換患者，主動(dòng)脈機(jī)械瓣的INR目標(biāo)值為2.5（范圍2.0~3.0），如有栓塞事件危險(xiǎn)因素（AF、左心室功能障礙或高凝狀態(tài)等），可上調(diào)至3.0（范圍2.5~3.5）；二尖瓣機(jī)械瓣的INR目標(biāo)值為3.0（范圍2.5~3.5）。如出現(xiàn)栓塞事件，且出血風(fēng)險(xiǎn)不高，可添加低劑量阿司匹林（75~100 mg/d）治療（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。 （3）對于曾發(fā)生缺血性卒中的生物瓣置換患者，給予3~6個(gè)月的華法林，INR目標(biāo)值為2.5（范圍2.0~3.0），隨后可長期口服低劑量阿司匹林（75~100 mg/d）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 推薦意見：（1）對于已經(jīng)有附壁血栓形成和CES并發(fā)癥的DCM患者，應(yīng)長期抗凝治療，口服華法林至少3個(gè)月，需調(diào)節(jié)劑量使INR保持在1.8~2.5之間，或使用NOACs（如達(dá)比加群、利伐沙班等）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 （2）對于竇性心律的缺血性卒中患者，伴有DCM（左室射血分?jǐn)?shù)≤35%）但無左房或左室血栓證據(jù)時(shí)，采用華法林、NOACs（阿哌沙班、達(dá)比加群或利伐沙班）還是抗血小板治療應(yīng)視情形個(gè)體化，同時(shí)需注意觀察出血風(fēng)險(xiǎn)（無等級(jí)基于共識(shí)的聲明）。 推薦意見：（1）腫瘤一旦診斷明確，建議盡早行心臟手術(shù)切除，尤其是那些合并TIA或視網(wǎng)膜缺血而無急性缺血性卒中者（無等級(jí)基于共識(shí)的聲明）。 （2）抗凝或抗血小板治療不能替代心臟手術(shù)，應(yīng)將其橋接至手術(shù)的間隔盡可能縮短（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 推薦意見：目前無特殊治療方法，建議控制動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，并給予強(qiáng)化他汀調(diào)脂至LDL-C<700 mg/L（1.8 mmol/L）和抗血小板治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始康復(fù)治療，對輕到中度神經(jīng)功能障礙的缺血性卒中患者可在發(fā)病后24 h后進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練，包括坐、站、走等活動(dòng)（無等級(jí)基于共識(shí)的聲明），具體參照《中國卒中早期康復(fù)治療指南》。 |
|
|
