2022年4月2日，美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會/美國心力衰竭學會（ACC/AHA/HFSA）聯(lián)合發(fā)布《2022 ACC/AHA/HFSA心力衰竭（簡稱“心衰”）管理指南》（以下簡稱“新指南”），新指南取代了《2013 ACC/AHA/HFSA心衰管理指南》和在其基礎上更新的《2017 ACC/AHA/HFSA心衰管理指南》，旨在為臨床醫(yī)生提供以患者為中心的建議，以預防、診斷和管理心衰患者。下面一起來看看新指南有哪些更新內容吧！

1、心衰的階段定義和標準，以更好指導臨床醫(yī)生對心衰診療

注：BNP：B型利鈉肽；CKD：慢性腎?。籆VD：心血管疾??；GDMT：指南指導的藥物治療。

2、對于心衰的分類有了新定義，增加了 射血分數(shù)改善的心衰（HFimpEF）的概念

對于C期和D期的心衰，新指南根據(jù)左心室射血分數(shù)值（LVEF）將其分為4類，如下：

射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）：患者LVEF≤40%；

射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%并伴左室充盈壓力增加；

射血分數(shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF在41%~49%，伴左室充盈壓力增加；

射血分數(shù)改善的心衰（HFimpEF）：既往LVEF≤40%，后提升至＞40%

3、對于C期心衰患者治療策略更新

新指南建議心衰C期患者應進行多學科團隊管理，以同時促進非藥物干預（自我管理、限制鈉攝入、運動訓練和心臟康復）和GDMT。對于存在液體豬留的患者，推薦使用利尿劑，優(yōu)先使用祥利尿劑。

1）HFrEF

新指南推薦HFrEF患者應盡早開啟“新四聯(lián)”模式：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）/血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRA）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白-2抑制劑（SGLT2i）。

新指南建議四種藥物均以低劑量起始，強調盡快給予多機制聯(lián)合治療，并在完成GDMT后盡快滴定至最大耐受劑量或目標劑量以改善預后。指南以A級證據(jù)對ARNI做出了一類推薦，ARNI地位由此進一步提升，成為腎素-血管緊張素抑制劑（RASi）中的首選藥物；SGLT2i地位得到鞏固，窮實了其作為心衰治療一線用藥的基石。

心率是預測心衰患者預后的一個強有力指標。對于有癥狀（NYHA II~III級）穩(wěn)定的慢性HFrEF（LVEF為35%）患者，在接受GDMT的基礎上，包括最大耐受劑量的β受體阻滯劑，但仍處于竇性心律（靜息時心率為≥70bpm），伊伐布雷定有助于減少心衰住院和心血管死亡。

對于有癥狀的HFrEF患者（或不能耐受GDMT的患者），地高辛可能被認為可以減少HF的住院率（推薦類別為IIb）。

對于HFrEF患者，鈣通道阻滯劑、IC類抗心律失常藥物及決奈達隆、噻唑烷二酮類藥物、非甾體類消炎藥、二肽基肽酶4抑制劑增加心衰惡化的風險。

2）HFimpEF

盡管GDMT可改善HFrEF的癥狀、功能和LVEF，使其恢復為HFimpEF。但是大部分患者的左室功能障礙和結構異常并未完全好轉，因此HFimpEF不僅應長期堅持GDMT，還需不斷優(yōu)化，以保持病情穩(wěn)定，防止復發(fā)和惡化。

3） HFmrEF

新指南提出，HFmrEF對藥物的治療反應與HFrEF相似，因此HFrEF治療藥物可用于HFmrEF。

4）HFpEF

新指南在HFpEF中對SGLT2i為2a類推薦，ARNI/ARB、MRA均為2b類推薦。

4、十大要點更新，可為臨床醫(yī)生提供診療指導

1）針對HFrEF的患者，目前GDMT仍然是4聯(lián)藥物包括腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻滯劑（ARNI/ACEI/ARB）、β-受體阻滯劑、MRA和SGLT2i。

2）HFmrEF的心衰患者中SGLT2i有助于減少心衰住院率和心血管死亡率（推薦類別為IIa）。該人群中應用ARNI、ACEI、ARB、MRA和β受體阻滯劑等藥物新指南提出了較弱的建議（推薦類別為IIb類）。

3）在HFpEF合并高血壓的患者根據(jù)臨床指南控制血壓到目標值以防止發(fā)?。ㄍ扑]類別為I類）。在HFpEF患者中，SGLT2i有助于減少心衰住院和心血管死亡率（推薦類別為IIa類），房顫的管理有用的（推薦類別為IIa類）；ARNI、MRA、ARB可能被認為可以減少住院率，尤其是在左室射血分數(shù)較低的患者中（推薦類別為IIb類）以及避免常規(guī)使用硝酸鹽或磷酸二酯酶-5抑制劑（推薦類別為III類：無益處）。

4）對于射血分數(shù)改善的既往HFrEF患者的LVEF>40%。這些患者應繼續(xù)進行HFrEF治療。

5）提出了治療的價值評價概念，即心衰的治療方法根據(jù)GDMT包括藥物的經(jīng)濟學的效/價比，分為價值高、中、低三種。藥物對于疾病的治療要考慮到實用性，尤其是心衰患者基礎用藥為4聯(lián)或者需要機械循環(huán)支持治療，對個體家庭具有巨大的負擔。價值評價對于疾病治療有很大的必要性。

6）新指南對于心肌淀粉樣變性有新的治療建議，懷疑心肌淀粉樣變患者應完善包括血清和尿液單克隆輕鏈篩查、骨掃描、基因檢測等檢查，治療上可應用轉甲狀腺素四聚體穩(wěn)定劑治療可降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率（推薦類別為I類），在患有心臟淀粉樣變性合并房顫的患者中，無論CHADS-VASc評分如何，抗凝都可以合理地降低中風風險（推薦類別為IIa類）。

7）如果LVEF>40%，支持充盈壓增加的證據(jù)對于心衰的診斷很重要。充盈壓力增加的證據(jù)可通過非侵入性[如腦鈉肽（BNP）、影像學上的舒張功能]或侵入性測試（如血流動力學測量）獲得。

8）對于高危的心衰人群，尤其是因為心衰反復住院的患者，建議轉診至具有多學科心衰專業(yè)團隊的醫(yī)療機構以減少住院率。心衰專業(yè)團隊審查心衰管理，評估先進心衰療法的適用性，并在符合患者護理目標的情況下使用姑息治療，包括姑息性肌力療法（推薦類別為I類）。對于晚期心衰合并低鈉血癥患者，限制體液以減少充血癥狀的益處尚不確定（推薦類別為IIb類）。

9）對于有心衰風險（A期）或心衰前期（B期）的人來說，一級預防很重要。對心衰階段進行了修訂，以強調心衰A階段的“風險”和B階段的心衰前的新術語。

10）新指南為心衰合并缺鐵、貧血、高血壓、睡眠障礙、2型糖尿病、心房顫動、冠狀動脈疾病或惡性腫瘤的患者提供部分建議。

總之，新指南在原有2013和2017版心衰指南上更加細化了心衰的類型、階段以及診斷標準，藥物（或器械）的治療更加規(guī)范，也加入了價值評價等等，對心衰的診療認識越來越清晰，有望極大降低心衰患者住院率和心血管死亡率。