浦崢  廖宏娟　江蘇省江陰市人民法院

審判研究ilawtalk

一、受害人因交通事故受傷住院，單獨(dú)提起醫(yī)療糾紛的，法院如何處理？

案例1：

李某步行時(shí)被季某駕駛的機(jī)動(dòng)車撞倒，交警部門認(rèn)定季某負(fù)事故主要責(zé)任，李某負(fù)事故次要責(zé)任。李某因交通事故受傷到甲醫(yī)院住院治療。治療結(jié)束后，李某認(rèn)為甲醫(yī)院的診療行為存在過錯(cuò)，導(dǎo)致其損害進(jìn)一步擴(kuò)大，遂以醫(yī)療損害為由將甲醫(yī)院訴至法院要求賠償。

解析：

實(shí)踐中對(duì)于上述情況如何處理，存在兩種做法，第一種是直接審理醫(yī)療糾紛，醫(yī)療糾紛審理結(jié)束后，受害人可提起機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛要求賠償；第二種做法是追加交通事故案件的侵權(quán)人和賠償義務(wù)人作為共同被告，將醫(yī)療糾紛和機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛兩個(gè)案件合并處理。本案中法院選擇了第二種做法，主要基于以下理由：

1 . 受害人所受人身損害系交通事故和醫(yī)療損害兩個(gè)原因結(jié)合所致，屬“多因一果”，符合無意思聯(lián)絡(luò)的數(shù)人共同侵權(quán)特征?！肚謾?quán)責(zé)任法》第12條規(guī)定：“二人以上分別實(shí)施侵權(quán)行為造成同一損害，能夠確定責(zé)任大小的，各自承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；難以確定責(zé)任大小的，平均承擔(dān)賠償責(zé)任?！币虼?，交通事故和醫(yī)療損害是二人分別實(shí)施的侵權(quán)行為造成同一損害，應(yīng)當(dāng)在同一案件中處理，有助于查清案件事實(shí)，分清責(zé)任，也可以避免當(dāng)事人訴累，節(jié)約訴訟成本。

2 . 兩個(gè)案件分開處理存在一定的問題和風(fēng)險(xiǎn)，比如醫(yī)療糾紛處理結(jié)束后，由于受害人的最終損害結(jié)果是由交通事故和醫(yī)療損害共同造成，故交通事故案件的損失賠償額應(yīng)當(dāng)扣除醫(yī)療糾紛的賠償金額，但如果醫(yī)療糾紛以調(diào)解方式結(jié)案，未認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)責(zé)任大小，實(shí)際賠償金額與判決認(rèn)定的賠償金額存在出入，在計(jì)算交通事故的損失賠償額時(shí)就無法確定，也無法認(rèn)定交通事故的侵權(quán)人對(duì)最終的損害后果應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任大小。

即使醫(yī)療糾紛是以判決方式結(jié)案，在受害人構(gòu)成殘疾的情況下，醫(yī)療糾紛和交通事故案件的傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，在不同的案件中適用不同的鑒定標(biāo)準(zhǔn)將可能導(dǎo)致鑒定結(jié)果不同，在兩個(gè)案件中出現(xiàn)不同的傷殘等級(jí)，最終計(jì)算的損失金額也將有所不同。

二、交通事故糾紛和醫(yī)療糾紛一并處理時(shí)，傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)如何確定？

案例2：

案情同案例1，李某提出對(duì)其是否構(gòu)成傷殘進(jìn)行鑒定，問題是如何確定鑒定所適用的傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)？

解析：

在受害人申請(qǐng)鑒定是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(jí)的問題上，由于交通事故和醫(yī)療行為共同造成同一損害后果，因此，應(yīng)當(dāng)使用同一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定。但目前在司法實(shí)踐中，關(guān)于傷殘等級(jí)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，交通事故和醫(yī)療糾紛卻有所不同。

以江蘇為例，目前評(píng)定交通事故造成的傷殘等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)一般比照最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級(jí)》（2017年1月1日起施行，以下簡稱《分級(jí)》），取代了《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》。而評(píng)定醫(yī)療行為造成的傷殘等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)目前仍參照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，該標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)療事故分為一級(jí)乙等至三級(jí)戊等，分別對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)一至十級(jí)。《分級(jí)》和《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》對(duì)于同一損害后果，在評(píng)定傷殘等級(jí)上存在一定出入。如《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》規(guī)定“脾缺失”屬于三級(jí)甲等醫(yī)療事故，相當(dāng)于六級(jí)傷殘，而《分級(jí)》中規(guī)定“未成年人脾切除術(shù)后”屬于七級(jí)傷殘，“成年人脾切除術(shù)后”屬于八級(jí)傷殘，兩者存在較大差異。因此，交通事故和醫(yī)療糾紛合并處理的案件中，如何適用傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，目前沒有明確規(guī)定。

三、醫(yī)療損害發(fā)生前的侵權(quán)糾紛已經(jīng)處理完畢，后提起醫(yī)療糾紛的如何處理？

案例3：

王某因在工作中被紗線包砸中導(dǎo)致腰部受傷，后王某在甲醫(yī)院進(jìn)行治療。治療結(jié)束后，王某將雇主丁某訴至法院，以提供勞務(wù)者受害為由要求賠償。法院經(jīng)審理，判決雇主丁某賠償王某的全部損失。丁某按照判決書履行了全部賠償義務(wù)。半年后，王某認(rèn)為其在甲醫(yī)院就診期間，甲醫(yī)院的診療行為存在過錯(cuò)，也對(duì)他造成了損害，故又以醫(yī)療損害責(zé)任糾紛為由將甲醫(yī)院訴至法院要求賠償。

甲醫(yī)院辯稱，王某的損害后果已經(jīng)在與丁某的案件中進(jìn)行了處理，王某的全部損失也已經(jīng)由丁某賠償完畢，王某現(xiàn)又起訴甲醫(yī)院，將得到雙倍賠償，不符合損失填平原則，故應(yīng)當(dāng)駁回王某的訴訟請(qǐng)求。

解析：

對(duì)于該問題，實(shí)踐中有兩種做法：

第一種是直接駁回原告的訴訟請(qǐng)求。因?yàn)樵娴膿p失已經(jīng)全部得到了賠償，此時(shí)不再有損失，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵權(quán)成立，王某將會(huì)得到雙倍賠償，不符合侵權(quán)責(zé)任法的損失填平原則。

第二種做法是應(yīng)當(dāng)按照法律規(guī)定審理醫(yī)療糾紛。因?yàn)榻煌ㄊ鹿是謾?quán)和醫(yī)療糾紛侵權(quán)的主體不同，雖然原告的損失已經(jīng)得到了全部賠償，但是如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療過錯(cuò)行為對(duì)患者造成損害的，患者仍然有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。如經(jīng)審理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任的，則駁回王某的訴訟請(qǐng)求。

我們同意第二種做法。行為人因過錯(cuò)造成他人損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。如王某的損害后果是由紗線包砸到和甲醫(yī)院的診療行為共同結(jié)合導(dǎo)致，應(yīng)當(dāng)由丁某和甲醫(yī)院承擔(dān)共同賠償責(zé)任。因此，只有經(jīng)過審理才能確定甲醫(yī)院是否需要承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，而不能簡單地以王某的損失已得到全部賠償為由駁回王某的訴訟請(qǐng)求。

四、當(dāng)事人在提起醫(yī)療糾紛前已經(jīng)申請(qǐng)進(jìn)行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，法院如何處理？

案例4：

姚某因髖部疼痛到甲醫(yī)院住院治療，被診斷為股骨頭壞死，該院對(duì)其施行了髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。治療結(jié)束后，姚某與甲醫(yī)院產(chǎn)生糾紛，經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門委托當(dāng)?shù)氐尼t(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，鑒定結(jié)果為：不構(gòu)成醫(yī)療事故。

9個(gè)月后，姚某向法院提起醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，并申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。甲醫(yī)院辯稱，姚某已經(jīng)進(jìn)行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，不構(gòu)成醫(yī)療事故，表明甲醫(yī)院的診療行為不存在過錯(cuò)，不應(yīng)當(dāng)再進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。

解析：

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是指對(duì)于發(fā)生的醫(yī)療事件，通過雙方當(dāng)事人共同委托或衛(wèi)生行政部門移交，由鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療行為是否屬于醫(yī)療事故以及屬于何種、何級(jí)、何等事故進(jìn)行科學(xué)鑒定的過程。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的結(jié)果可作為醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療糾紛的依據(jù)，是衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療糾紛案件的法定依據(jù)，同時(shí)也是衛(wèi)生行政部門作出行政處罰的法定依據(jù)。

醫(yī)療損害鑒定是指法院受理醫(yī)療糾紛后，根據(jù)當(dāng)事人申請(qǐng)或依職權(quán)移送鑒定，鑒定機(jī)構(gòu)運(yùn)用專業(yè)技術(shù)知識(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中醫(yī)療行為有無過錯(cuò)、損害后果以及醫(yī)療過錯(cuò)行為與損害后果之間的因果關(guān)系、醫(yī)療過錯(cuò)行為在損害后果中的原因力大小等進(jìn)行鑒別和判斷，并提供鑒定意見的活動(dòng)。醫(yī)療損害鑒定意見是法院認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的重要依據(jù)。

侵權(quán)責(zé)任法實(shí)施以前，醫(yī)療損害民事訴訟中的鑒定因法院委托的鑒定機(jī)構(gòu)不同，其鑒定名稱也不相同。法院委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行的鑒定稱為“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定”，委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行的鑒定稱為“醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定”。為了正確適用侵權(quán)責(zé)任法，最高人民法院于2010年6月30日發(fā)布的《關(guān)于適用侵權(quán)責(zé)任法若干問題的通知》第3條規(guī)定：“人民法院適用《侵權(quán)責(zé)任法》審理民事糾紛案件，根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行鑒定的，統(tǒng)一稱為醫(yī)療損害鑒定。”

當(dāng)事人在訴訟前已經(jīng)進(jìn)行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，在訴訟過程中能否再提起醫(yī)療損害鑒定？筆者認(rèn)為，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與醫(yī)療損害鑒定在鑒定的目的和功能等方面存在一定的差異，但兩者在鑒定主體、內(nèi)容、形式等方面也存在許多相同的地方，比如兩者均需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無過錯(cuò)，過錯(cuò)行為與患者人身損害后果之間的因果關(guān)系等進(jìn)行鑒定。

五、醫(yī)療損害鑒定意見認(rèn)定醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，但醫(yī)療過錯(cuò)行為與患者人身損害后果之間的因果關(guān)系無法確定的，法院如何處理？

案例5：

胡某在甲醫(yī)院順產(chǎn)一男嬰楊某。后楊某因“發(fā)現(xiàn)不能言語4年”至上海某醫(yī)院住院，診斷：腦性癱瘓，多指。楊某在該院進(jìn)行手術(shù)治療。后楊某家人認(rèn)為甲醫(yī)院在胡某的生產(chǎn)過程中存在過錯(cuò)導(dǎo)致楊某腦癱，故將甲醫(yī)院訴至法院并申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定，鑒定意見為：醫(yī)方在診療過程中存在過錯(cuò)，根據(jù)現(xiàn)有鑒定資料，腦損害的原因尚不能明確，故無法判定醫(yī)方的過錯(cuò)行為與患兒目前的狀況之間是否存在因果關(guān)系。

甲醫(yī)院的過錯(cuò)為：1 . 產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程后，特別是第二產(chǎn)程，醫(yī)方在產(chǎn)時(shí)記錄中僅有每15分鐘的胎心記錄，無連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)的記錄；胎心監(jiān)護(hù)僅在產(chǎn)婦入院時(shí)進(jìn)行，產(chǎn)程圖從23:00開始，胎心監(jiān)護(hù)在22:00；2 . 醫(yī)方在產(chǎn)室記錄單上記錄了產(chǎn)婦自然破膜時(shí)“羊水清，量500ml”，未記錄分娩時(shí)即新生兒出生時(shí)羊水情況，因新生兒是否存在窒息，與羊水性狀有重要的相關(guān)性。3 . 分娩過程對(duì)羊水情況未進(jìn)行記錄等。

解析：

在醫(yī)療損害鑒定過程中，由于鑒定資料不齊全、醫(yī)學(xué)認(rèn)知水平的有限及患者的損害較為特殊等因素，鑒定機(jī)構(gòu)有時(shí)對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)與患者人身損害后果的因果關(guān)系也無法進(jìn)行明確判斷，此時(shí)，鑒定機(jī)構(gòu)就會(huì)出具“無法判定因果關(guān)系”的鑒定意見。

根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定，原告對(duì)因果關(guān)系負(fù)有舉證責(zé)任，鑒定意見不明確時(shí)，法院能否以原告舉證不能而直接駁回其訴訟請(qǐng)求，答案是否定的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是對(duì)患者進(jìn)行診療的專業(yè)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)對(duì)診療的過程進(jìn)行全面客觀的記錄，如未對(duì)病情進(jìn)行記錄，或病歷記錄過于簡單，對(duì)重要情況欠缺描述，導(dǎo)致影響對(duì)重要事實(shí)的認(rèn)定，無法判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為與患者損害后果之間的因果關(guān)系的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利的法律后果。

在鑒定機(jī)構(gòu)無法判定因果關(guān)系時(shí)，要查清是什么原因?qū)е妈b定機(jī)構(gòu)無法判定因果關(guān)系，如果是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因?qū)е?，比如鑒定材料缺失，記錄不完整等原因，導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)難以判斷，則應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

六、因缺少病歷資料導(dǎo)致無法鑒定的法律后果由誰承擔(dān)？

案例6：

張某因腿部受傷至甲醫(yī)院門診治療，后張某又到多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院治療。治療結(jié)束后，張某認(rèn)為甲醫(yī)院的診療行為存在過錯(cuò)，將甲醫(yī)院訴至法院并申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定。鑒定過程中，鑒定機(jī)構(gòu)在現(xiàn)有鑒定材料的基礎(chǔ)上，要求補(bǔ)充張某第一次到甲醫(yī)院就診的門診病歷卡。

甲醫(yī)院陳述當(dāng)日的門診病歷卡已經(jīng)交給了張某，張某陳述該門診病歷卡已遺失，無法找到。鑒定機(jī)構(gòu)遂終止該案的鑒定，理由是無受傷當(dāng)日的門診病歷卡，該案無法鑒定。雙方的爭議焦點(diǎn)是：無受傷當(dāng)日的門診病歷卡導(dǎo)致無法鑒定的不利后果由誰承擔(dān)。

解析：

《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任一章中，規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的歸責(zé)原則。第54條至第57條確定的歸責(zé)原則是過錯(cuò)責(zé)任。第58條確定的歸責(zé)原則是過錯(cuò)推定原則，即在第58條規(guī)定的三種情況下推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。無論哪種歸責(zé)原則，均涉及到醫(yī)療損害案件中舉證責(zé)任的分配問題。在上述兩種情況下，患者均應(yīng)當(dāng)舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，且該過錯(cuò)與患者的人身損害之間具有因果關(guān)系，這改變了《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中規(guī)定的醫(yī)療損害舉證責(zé)任倒置的規(guī)定。根據(jù)新法優(yōu)于舊法的原則，醫(yī)療損害案件中應(yīng)當(dāng)采取一般侵權(quán)責(zé)任糾紛中的“誰主張誰舉證”的舉證證明規(guī)則。

病歷資料是鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的最重要依據(jù)。由于缺少病歷資料導(dǎo)致無法鑒定的案件并不鮮見，此時(shí)，則需要判斷應(yīng)當(dāng)由誰來承擔(dān)鑒定不能的法律后果。首先則需要確定提供病歷資料的義務(wù)人，義務(wù)人無法提供應(yīng)當(dāng)由自己保管的病歷資料，且無其他不可抗力等情況的，應(yīng)當(dāng)對(duì)缺少病歷資料導(dǎo)致鑒定不能的法律后果承擔(dān)責(zé)任。

法律法規(guī)對(duì)病歷資料的保管人進(jìn)行了明確規(guī)定?！肚謾?quán)責(zé)任法》第61條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料，故以上病歷資料應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》則規(guī)定，門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，故門診病歷應(yīng)當(dāng)由患者提供。結(jié)合本市門診病歷的管理制度，一般均由患者進(jìn)行保管，本案的被告對(duì)此也不例外。

七、在涉及尸檢的案件中應(yīng)當(dāng)注意哪些問題？

案例7：

李某因精神病在甲醫(yī)院住院治療期間死亡，死亡原因?yàn)殁馈＠钅车呐畠豪钅?、兒子李某2和妻子王某認(rèn)為甲醫(yī)院對(duì)李某實(shí)施了錯(cuò)誤的診療行為導(dǎo)致李某死亡，遂將甲醫(yī)院訴至法院。因李某的死亡原因不明，李某2和王某申請(qǐng)對(duì)李某進(jìn)行尸檢以確定死亡原因，但李某1不同意進(jìn)行尸檢。    

解析：

死亡原因的確定是判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯(cuò)的前提條件，審理中發(fā)現(xiàn)，因患者死亡原因不明的案件也較為常見。在死亡原因不明的案件中，如患者的尸體進(jìn)行了醫(yī)學(xué)冰凍保存，可以通過尸檢以確定準(zhǔn)確的死亡原因。在進(jìn)行尸檢時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：

第一，移送尸檢的時(shí)間越早越好?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第18條規(guī)定，患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。雖然條例規(guī)定尸檢應(yīng)當(dāng)在患者死亡后7日內(nèi)進(jìn)行，但超過7日的，并不意味著不能進(jìn)行尸檢，筆者曾處理過患者死亡后半年以上仍然可以尸檢的案例，但仍建議尸檢越早越好。尸體凍存的時(shí)間越長，越容易腐敗，死亡原因就越難確定。因此，需要進(jìn)行尸檢的案件，法院立案后應(yīng)當(dāng)盡快組織雙方當(dāng)事人進(jìn)行鑒定材料的質(zhì)證，以及選擇鑒定機(jī)構(gòu)，盡快進(jìn)入鑒定程序；

第二，尸體解剖需要征得全部死者近親屬的同意?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第18條規(guī)定：“尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字”。因此，死者近親屬為多人的，應(yīng)當(dāng)征得全部近親屬的同意并簽字，如部分近親屬同意尸檢，部分近親屬不同意尸檢，則法院不能強(qiáng)行委托進(jìn)行尸檢。本案中，死者李某的兒子李某2和妻子王某同意尸檢，但死者的女兒李某1不同意尸檢，故最終本案沒有委托進(jìn)行尸檢。