案例回顧

患者以子宮內(nèi)膜癌Ib期術(shù)后化療收入我科，入院后完善相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑給予紫杉醇+洛鉑方案化療，患者本次化療結(jié)束病情穩(wěn)定后，醫(yī)師在無菌操作下拔除其右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管：患者取坐位，醫(yī)生四指壓迫穿刺點及其下方，緩慢拔除頸內(nèi)靜脈置管后深度按壓穿刺點。

拔管后，患者行至病房時突發(fā)暈厥、尿失禁，伴短暫意識喪失，測得血壓為109/66mmHg、心率為92次/分、呼吸為18次/分、血氧飽和度為81%。

2分鐘后患者意識恢復(fù)，訴胸悶、頭暈，伴咳嗽、咳痰，指導(dǎo)患者臥床休息，鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量2L/min）。

5分鐘后，患者血氧飽和度為91%，期間行心電圖示“竇性心律，正常ECG”。

11:35患者血氧飽和度為88%，改為面罩吸氧，2分鐘后血氧飽和度為97%。

下午時患者訴仍感胸悶、頭暈、黑曚，測血氧為99%，心率70~80次/分，給予床旁心臟彩超檢查，結(jié)果示：左室射血分數(shù) 58%、三尖瓣返流（輕）、左室充盈異常，患者心電圖及心臟超聲無明顯異常，繼續(xù)給予患者吸氧，指導(dǎo)其臥床休息。

夜晚患者述無不適，給予停止面罩，停氧后血氧飽和度為98%。

次日患者述無不適，給予辦理出院。

綜上診療過程，確定患者為中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合征的表現(xiàn)。

中心靜脈置管是以特制的穿刺管經(jīng)體表穿刺，穿入各種導(dǎo)管、心腔或大血管腔內(nèi)，如股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，因其留置時間長、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好，并發(fā)癥少等優(yōu)點而被廣泛使用。

中心靜脈置管拔管后發(fā)生并發(fā)癥的臨床過程稱為中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合征，主要表現(xiàn)為心動過速、暈厥、低氧血癥、感覺遲鈍、左側(cè)偏癱，甚至呼吸心跳停止、休克昏迷等，其死亡率達57％。

頸內(nèi)靜脈位于頸動脈鞘的外側(cè)，在與頸內(nèi)動脈分叉處管壁稍膨大，稱為頸動脈竇，頸動脈竇血管壁的外膜中有豐富的感覺神經(jīng)末梢，稱為頸動脈竇壓力感受器。

頸動脈竇壓力感受器位置表淺，當(dāng)受到較強刺激時，通過一系列反射使心迷走神經(jīng)緊張增強，心交感神經(jīng)緊張和交感縮血管緊張減弱， 表現(xiàn)出心率下降、心肌收縮力減弱、心輸出量減少、血壓下降，從而引發(fā)心動過速、暈厥等表現(xiàn)。

綜合上述案例，該患者為右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管患者，由于頸內(nèi)靜脈置管穿刺部位位于頸動脈竇后上方，拔管后壓迫止血時，如果力量過大、壓迫范圍廣，刺激到頸動脈竇壓力感受器，就會引發(fā)暈厥等表現(xiàn)的中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合征。

1.拔管后囑患者靜臥30 min后再活動，指導(dǎo)患者正確的壓迫止血方法及按壓時間：四指應(yīng)沿著頸內(nèi)靜脈方向壓迫大約1cm寬，使頸動脈搏動點在手指尖端下方，力度以患者舒適、呼吸不費力、無壓痛感為宜，按壓時間5~10min。

2.出現(xiàn)意外后的護理

（1）及時給予患者低流量吸氧。

（2）迅速建立靜脈通道，補充液體維持循環(huán)血量、增加心輸出量。

（3）當(dāng)患者出現(xiàn)暈厥時，使患者平臥，護士及時調(diào)整壓迫止血手法。

（4）加強心理護理：靜脈導(dǎo)管拔管意外會給患者帶來巨大心理壓力，患者本來因即將出院而心情愉快，卻因拔管意外必須再度接受治療，心情會急轉(zhuǎn)直下，出現(xiàn)急躁、焦慮和悲觀情緒，護士應(yīng)針對這些心理壓力，及時地給予患者和家屬安慰，鼓勵患者放松心情，穩(wěn)定情緒，以最佳心理配合治療。