血管內(nèi)治療已成為大血管閉塞急性缺血性卒中的標準治療方法之一。對于大腦中動脈M1段（主干）或頸內(nèi)動脈閉塞患者，當影像學檢查顯示梗死大小具備血管內(nèi)治療的指征時，包括梗死（也稱為缺血核心）的面積不大（ASPECTS至少6分）或者缺血核心體積和灌注延遲體積不匹配，指南推薦應該考慮血管內(nèi)治療。大面積梗死的患者（例如，ASPECTS值為≤5） 通常被排除在血管內(nèi)治療的臨床試驗之外，或僅見于少數(shù)病例中，部分原因是擔心再灌注后梗死區(qū)域出血。一項納入了觀察性研究的薈萃分析表明，與單獨內(nèi)科治療相比，ASPECTS值小于等于5的患者采用血管內(nèi)治療可能與更好的功能結局和更低的90天死亡率相關。2022年3月來自日本的T. Morimoto等在NEJM上公布了RESCUE-Japan LIMIT試驗結果，目的在于評估大血管閉塞性大片缺血區(qū)域（定義為ASPECTS評分3到5）的患者，與單獨藥物治療相比血管內(nèi)治療聯(lián)合藥物治療的療效。RESCUE-Japan LIMIT為開放標簽，平行組，隨機臨床試驗，日本45家中心參與。主要納入標準包括：急性缺血性卒中，年齡>=18歲，NIHSS>=6分，發(fā)病前mRS 0-1，CTA或MRA發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈或MCA M1段閉塞，CT或MRI DWI顯示ASPECTS評分3-5分；隨機距離最后看起來正常的時間<6h，或者最后看起來正常的時間為6-24h并且最初的Flair沒有發(fā)現(xiàn)信號改變；隨機60min內(nèi)能夠開始血管內(nèi)治療。主要排查標準包括：CT或MRI提示有臨床意義的腦占位效應，比如中線移位，或經(jīng)治醫(yī)生認為該患者出血風險高?；颊甙?:1的比例隨機分配接受血管內(nèi)治療聯(lián)合內(nèi)科治療（血管內(nèi)治療組）或單獨內(nèi)科治療的患者（內(nèi)科治療組）。。有rt-PA適應癥的患者（阿替普酶的劑量為0.6 mg/kg[低于其他一些指南中建議的劑量]），由治療醫(yī)生根據(jù)日本指南進行治療。血管內(nèi)治療的方法由經(jīng)治醫(yī)師選擇，可以包括支架回收器、抽吸導管、球囊血管成形術、顱內(nèi)支架和頸動脈支架。主要結局為90天mRS 0-3。共納入了203例患者，101名患者被分配到血管內(nèi)治療組，102名患者被分配到藥物治療組。每組約27%的患者接受了阿替普酶治療。90天時，血管內(nèi)治療組的mRS評分0至3分的患者比例為31.0%，內(nèi)科治療組為12.7%（RR 2.43；95% CI，1.35-4.37；P=0.002）。The ordinal shift across the range of modified Rankin scale scores generally favored endovascular therapy（血管內(nèi)治療有益）。血管內(nèi)治療組31.0%的患者和內(nèi)科治療組8.8%的患者在48小時時NIHSS評分至少降低了了8分（RR 為3.51；95% CI 1.76-7.00），任何顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為58.0%和31.4%（P<0.001）。其他重要數(shù)據(jù)包括（血管內(nèi)治療組 vs 內(nèi)科治療組）：平均NIHSS 22分，87 vs MRI評價ASPECTS 88例 vs 87例，CT評價ASPECTS 13例 vs 15例，平均梗死體積94 vs 110ml，靜脈溶栓27 vs 29%，發(fā)病-到達醫(yī)院時間190 vs 170min，發(fā)病距離隨機的時間（<4.5h 55.4 vs 65.7%；4.5-6h 14.9 vs 6.9%；6-12h 17.8 vs 12.7%；12-24h 11.9 vs 14.7%），TICI再灌注分級>=2b 86%。結局指標，sICH 9 vs 4.9%，48h內(nèi)任何顱內(nèi)出血 58 vs 31.4%，90天死亡 18 vs 23.5%，7天內(nèi)去骨瓣減壓術 10 vs 13.7%。最終作者認為，在日本進行的這一項試驗中，大面積腦梗死患者接受血管內(nèi)治療比單獨接受內(nèi)科治療有更好的功能結局，但顱內(nèi)出血更多。文獻出處：N Engl J Med. 2022 Apr 7;386(14):1303-1313. doi: 10.1056/NEJMoa2118191. Epub 2022 Feb 9.Endovascular Therapy for Acute Stroke with a Large Ischemic Region
