一、什么是痛風？

痛風是一種單鈉尿酸鹽(MSU )沉積所致的晶體相關性關節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及 (或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關。

痛風是嘌呤代謝障礙所致的一組異質(zhì)性慢性代謝性疾病、風濕性疾?。秽堰蚀x的最終產(chǎn)物是尿酸。嘌呤代謝障礙使尿酸產(chǎn)生過多或排泄減少，導致高尿酸血癥（非同日2次空腹血尿酸水平：男性和絕經(jīng)后女性血尿酸＞420μmol/L、絕經(jīng)前女性＞360μmol/L)。

持續(xù)顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關節(jié)內(nèi)、關節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征，造成痛風。痛風可并發(fā)腎臟病變，嚴重者可出現(xiàn)關節(jié)破壞、腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動脈硬化及冠心病等。病程分期：無癥狀高尿酸血癥期、急性關節(jié)炎期、痛風石與慢性關節(jié)炎期 、腎臟病變

二、高尿酸血癥的治療建議

總體原則：

（1）建立合理的飲食習慣和良好的生活方式

（2）限制高嘌呤食物

（3）控制能量及營養(yǎng)素供能比例

（4）保持健康體重

（5） 配合規(guī)律降尿酸治療

（6）定期檢測隨診

1. 改善生活方式

第一類：嘌呤含量高的食物（每100g嘌呤含量150~1000mg）

第二類：嘌呤含量較高的食物（每100g嘌呤含量75~150mg）

第三類：嘌呤含量較少的食物（每100g嘌呤含量<75mg）

2.避免應用使血尿酸升高的藥物

使血尿酸升高的藥物有：阿司匹林（大于2g/d)、利尿劑、環(huán)孢素、他克 莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。如非特殊需要應避免應用。需注意的是，對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應用噻嗪類利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。

3.急性痛風藥物治療 

臥床休息，抬高患肢，冷敷，疼痛緩解72小時后方可恢復活動。盡早治療，防止遷延不愈。應及早、足量使用以下藥物，見效后逐漸減停。急性發(fā)作期不開始降尿酸治療，已服用降尿酸藥物者發(fā)作時不需停用，以免引起血尿酸波動，延長發(fā)作時間或引起轉(zhuǎn)移性發(fā)作。

（1）非甾體類抗炎藥（NSAIDs）

非甾體類抗炎藥均可有效緩解急性痛風癥狀，為一線用藥。非選擇性非甾體類抗炎藥如吲哚美辛等常見不良反應為胃腸道癥狀，必要時可加用胃保護劑，活動性消化性潰瘍禁用，伴腎功能不全者慎用。選擇性環(huán)氧化酶（COX）-2抑制劑如塞來昔布胃腸道反應較少，但應注意其心血管系統(tǒng)的不良反應。

注意: 一是療程要短，用量不宜過大，從小劑量開始使用；二是注意服法，口服藥可在進食同時或飯后立即服用，以減少對胃腸道刺激；三是有過敏反應、活動性消化性潰瘍或胃出血、嚴重肝腎功能不全、哮喘、血管神經(jīng)性水腫者以及孕婦、哺乳期婦女、炎癥性腸病和嚴重性心力衰竭患者禁用。

（2）秋水仙堿

機制：痛風發(fā)作24小時內(nèi)使用有效率75%，抑制局部粒細胞浸潤，抑制白三烯等炎癥因子的合成與釋放。

用法：（1）口服：a.急性期：成人常用量為每1～2小時服0.5～1mg，直至關節(jié)癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉或嘔吐，達到治療量一般為3～5mg，24小時內(nèi)不宜超過6mg，停服72小時后一日量為0.5～1.5mg，分次服用，共7天。b.預防：一日0.5～1.0mg，分次服用，但療程酌定，如出現(xiàn)不良反應應隨時停藥。（2）靜脈：胃腸反應過于強烈者，1～2mg溶于20ml生理鹽水中于5～10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，如病情需要，4～5小時可重復注射1mg，24小時不超過4mg。*靜注若藥液外滲，可致劇烈疼痛及組織壞死，靜注不良反應嚴重，如骨髓抑制、DIC、腎衰竭、肝壞死，極少用。

（3）糖皮質(zhì)激素

治療急性痛風有明顯療效，通常用于不能耐受非甾體類抗炎藥和秋水仙堿或腎功能不全者。單關節(jié)或少關節(jié)的急性發(fā)作，可行關節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質(zhì)激素，以減少藥物全身反應，但應除外合并感染。對于多關節(jié)或嚴重急性發(fā)作可口服、肌肉注射、靜脈使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素。為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或非甾體類抗炎藥。

4.慢性痛風治療藥物

降尿酸藥物應用指征

以下條件滿足一個既有用藥指征：高尿酸血癥、急性痛風一次以上發(fā)作、痛風石形成、慢性痛風石性關節(jié)炎（影像學證實）、尿酸性腎石病，腎功能受損、發(fā)作時關節(jié)液中MSUM微結(jié)晶

(1) 促尿酸排泄藥-促尿酸腎臟排泄藥

抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收，適合腎功能良好者，Ccr小于30ml/min時無效，尿尿酸大于600mmol/d時不宜使用。給藥劑量應從小劑量開始逐步遞增,安全性較好。用藥期間多飲水，尿量保持2000ml/d，并服用碳酸氫鈉3～6g/d。

A.劑量：成人起始劑量50mg(1片)，每日一次，早餐后服用，1-3周后據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50或100mg/d。腎功能不全時（Ccr<60ml/min）推薦劑量為50mg，每日一次。

B. 注意事項：（1）應用時須堿化尿液，尤其已有腎功能不全者，注意定期監(jiān)測清晨第一次尿PH值，維持在6.5-6.8之間。同時保證每日飲水量1500ml以上。（2）胃腸道不適感，注意監(jiān)測肝腎功能(細胞溶解性肝炎)。（3）有瘙癢感，顏面發(fā)紅，紅斑，光過敏癥，浮腫，心窩部不適感等不良反應發(fā)生。（4）禁忌：腎小球濾過率低于20ml/min者及患有腎結(jié)石的患者;孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。（5）不推薦兒童使用，老年人需減量。（6）苯溴馬隆促進尿酸排泄作用可因水楊酸鹽和苯磺唑酮而減弱。

A.劑量：初始0.25g，Bid，一周后增至0.5g，Bid。每日最大劑量不超過2g。B.注意事項： （1）患者必須：a.腎小球濾過濾大于50～60ml/分鐘；b.無腎結(jié)石或腎結(jié)石史；c.非酸性尿,尿pH ≥6.5 ；d.不服用水楊酸類藥物者。（2）ADR:常見惡心、嘔吐，偶可引起消化道潰瘍、白細胞減少、骨髓抑制及肝壞死等；與磺胺類藥物有交叉變態(tài)反應。（3）禁忌證：磺胺過敏者;腎功能不全者；伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用細胞毒抗癌藥、放射治療患者禁用；（4）老年患者、肝腎功能不全者，２歲以下兒童，妊娠及哺乳期婦女禁用。（5）服用該藥時應每天攝入2500ml水，必要時服用堿化尿液的藥物.（6）輕度腎功能不全、24h尿酸排泄量又未超過700mg，日劑量不超過２ｇ。（7）定期檢測血和尿pH值、肝腎功能及血尿酸、尿尿酸等。

（2）抑制尿酸生成藥

?機制：抑制黃嘌呤氧化酶（XO），阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，從而減少了尿酸的生成。

?適應癥：適用于尿酸生成過多（尿尿酸≥1000mg/24h），腎功能受損、泌尿系結(jié)石史、排尿酸藥無效患者。

 ?注意事項：（1）常見ADR為過敏，重度過敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險，應用時應注意監(jiān)測。（2）引發(fā)白細胞或血小板減少或貧血，應注意檢測血象。（3）禁忌：過敏者、嚴重肝腎功能不全、明顯血細胞低下者及孕婦和哺乳期婦女禁用。（4）服藥期間應多飲水，并使尿液呈中性或堿性以利尿酸排泄。（5）用藥前及用藥期間要定期檢查血尿酸及24小時尿尿酸水平，一般口服24～48小時后血尿酸開始降低，2～4周下降最明顯。Ccr<60ml/min，推薦劑量為50mg-100mg/日，Ccr<15ml/min 禁用。

三、小結(jié)

痛風的發(fā)生與否與人們的健康生活息息相關，合健康的生活方式與合理的用藥是防治痛風的兩大手段。以下是痛風發(fā)作時，生活指導或藥物治療選擇指標。