昨天（2022年4月21日）上午十點(diǎn)，在京東健康網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院我主建的心臟中心接診了一位75歲的女患者。

我的博士研究生現(xiàn)在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心臟中心的袁潔醫(yī)生事先按就診流程系統(tǒng)收集整理好病歷，經(jīng)手機(jī)微信發(fā)我，以便我接診前認(rèn)真做好接診每一位患者的準(zhǔn)備。

患者身高157cm，體重57kg，BMI23.1，有高血壓，用左旋氨氯地平控制很好，無糖尿病。不吸煙，但丈夫吸煙。不喝酒。

主訴癥狀：自2015年間斷胸悶，在睡覺、吃飯、散步時(shí)均可發(fā)作。除一次胸悶發(fā)生在散步中，其他發(fā)作均不在運(yùn)動(dòng)進(jìn)行中出現(xiàn)。每次胸悶發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過半天或更長(zhǎng)。最重的一次發(fā)作在凌晨4點(diǎn)，伴有大汗。

因胸悶先后四次住院診治。第一次醫(yī)生建議直接做了冠狀動(dòng)脈造影，顯示左前降支近段狹窄70%。醫(yī)生明確診斷為冠心病，建議支架治療，說不放支架，出院可能隨時(shí)發(fā)生急性心肌梗死或心臟意外?；颊吲c兒子認(rèn)真討論后，決定不做支架，出院保守治療。

出院后，母子選購了我寫的一本書《好血管，好心態(tài)，好生活》（這是本我自認(rèn)為較好的一本醫(yī)學(xué)科普讀物，但選擇讀者并不多，出版機(jī)構(gòu)也不重視這本讀物）。

患者讀過這本書，解決了自己以下的誤區(qū)：

1、冠心病患者能不能運(yùn)動(dòng)？以前醫(yī)生說不放支架，不能運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者有危險(xiǎn)。有的醫(yī)生又講可以動(dòng)，不要大動(dòng)，聽后不得要領(lǐng)，動(dòng)該怎么動(dòng)？什么是大動(dòng)？什么是小動(dòng)？

四次住院，醫(yī)生只談支架，無一醫(yī)生對(duì)患者做過運(yùn)動(dòng)心電圖或建議做心臟康復(fù)。2015年后患者明顯減少了運(yùn)動(dòng)，不敢運(yùn)動(dòng)。

讀完本書后，患者理解適度運(yùn)動(dòng)有益于推動(dòng)側(cè)支循環(huán)，于是開始用書中提及的北歐行走手杖，持杖爬山，只要不下雨就去家后面的國家森林公園爬山鍛煉。

2、焦慮可導(dǎo)致身體不舒服，最常見的就是胸悶?；颊咝愿裆屏?，情緒有些急躁，容易操心，怕疼，擔(dān)心有病，身體不舒服就上醫(yī)院。四次住院，認(rèn)真吃藥，都無效，覺得疾病不能控制，產(chǎn)生焦慮情緒?；颊卟辉阜每菇箲]藥物，每天念《心經(jīng)》，情緒與胸悶都有明顯好轉(zhuǎn)。（實(shí)際上，這本書也介紹堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)是抗焦慮的良藥。有氧運(yùn)動(dòng)促使人體內(nèi)產(chǎn)生給人帶來愉悅與強(qiáng)大鎮(zhèn)痛物質(zhì)——內(nèi)啡肽）

堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉后，患者胸悶癥狀緩解了。同時(shí)堅(jiān)持用阿托伐他?。⑵胀祝?span>20mg（后減為10m）、阿司匹林，2022年3月21日復(fù)查冠狀動(dòng)脈CT，所有的血管都正常，前降支近段沒有狹窄。盡管冠狀動(dòng)脈CT不能與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對(duì)比，但冠狀動(dòng)脈CT的陰性結(jié)果（即沒發(fā)現(xiàn)病變）更可靠。

患者約我網(wǎng)上希望解決什么問題呢？

1、癥狀消除了，冠狀動(dòng)脈CT未發(fā)現(xiàn)血管狹窄是否可以停藥？

2、既往血糖一直不高，近兩年血糖有升高趨勢(shì)，是否與阿托伐他汀的副作用有關(guān)？

3、悲傷、焦慮、憤怒、抑郁等不良情緒會(huì)不會(huì)引起冠心??？

我的回答是：

1、目前病情穩(wěn)定，甚至可能有斑塊逆轉(zhuǎn)，癥狀消失。可以停用復(fù)方丹參滴丸和倍他樂克，阿司匹林也可以考慮不用。

但建議繼續(xù)用他汀。阿托伐他汀確有可能引起血糖升高的副作用，可改用匹伐他汀2mg，把低密度脂蛋白膽固醇降至1.8mmol/L以下。如單用匹伐他汀不能達(dá)到上述目標(biāo)，可加半片依折麥布。匹伐他汀相關(guān)研究與上市后安全性監(jiān)測(cè)，對(duì)血糖影響很少。

如血壓高，應(yīng)繼續(xù)用左旋氨氯地平。

2、患者的胸悶癥狀不是2015年第一次住院造影發(fā)現(xiàn)前降支70%狹窄引起的，而是焦慮導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂引起的軀體癥狀。胸悶胸痛是不是心絞痛，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是癥狀，靠問診。

  這位患者的胸悶為什么不是心絞痛？一是與運(yùn)動(dòng)無關(guān)。如果與血管狹窄相關(guān)的心絞痛，應(yīng)是勞力型心絞痛，特點(diǎn)是相對(duì)較劇烈運(yùn)動(dòng)進(jìn)行中（不是運(yùn)動(dòng)后）發(fā)生，中止運(yùn)動(dòng)3-5分鐘完全緩解。心絞痛很少超過15分鐘。二是持續(xù)時(shí)間不符合心絞痛?；颊叩男貝灠l(fā)作持續(xù)半天或更長(zhǎng)時(shí)間。

有人會(huì)說心絞痛也可在休息與夜間發(fā)作，由血管痙攣引起的靜息型心絞痛，包括變異型心絞痛。但這些類型心絞痛也不會(huì)持續(xù)半天或更長(zhǎng)時(shí)間。

可能還有人說，心肌梗死時(shí)胸部癥狀可持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，也可發(fā)生于靜息狀態(tài)或夜間。但患者因胸悶四次住院，心電圖與超聲心動(dòng)圖都無任何心肌梗死的表現(xiàn)，敏感特異反應(yīng)心肌微小創(chuàng)傷的肌鈣蛋白都不高。

患者經(jīng)過誦《心經(jīng)》與堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)，癥狀消失，也反證了胸悶與心情情緒相關(guān)。

精神心理與心血管（雙心）之間的相互關(guān)系——體現(xiàn)在癥狀學(xué)上的相互影響，一位焦慮和（或）抑郁患者可有胸部不適、心悸、喜長(zhǎng)出氣、乏力等癥狀，如認(rèn)真問診不是心絞痛。反過來，一位急性心肌梗死患者經(jīng)搶救存活后會(huì)有不安與郁悶，從而產(chǎn)生非心血管疾病或支架出問題所致的胸部不適。

另一方面，近年來醫(yī)學(xué)界越來越重視精神心理問題也是心血管疾病的影響因素。

我近正在積極探索精神心理—神經(jīng)（功能神經(jīng)病學(xué)）心臟病學(xué)的綜合醫(yī)學(xué)模式。精神心理與心血管（也包括消化呼吸）之間互動(dòng)的鏈接轉(zhuǎn)換通過負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)影響內(nèi)臟功能的大腦神經(jīng)系統(tǒng)——自主神經(jīng)或植物神經(jīng)及多巴胺、五羥色胺、去甲腎上腺素等神經(jīng)介質(zhì)及其受體。國內(nèi)一些功能神經(jīng)科、疼痛科對(duì)脊髓交感神經(jīng)節(jié)的消融即可有效緩解焦慮/抑郁的軀體癥狀，也有助于心絞痛癥狀控制。

言歸正傳，我接診這位患者后，深感這母子二人是善于學(xué)習(xí)的智慧患者。在醫(yī)療信息極為混雜而極不對(duì)稱環(huán)境下：

1、做出不做支架的正確決策。

2、選擇一本解決自己困惑的醫(yī)學(xué)科普讀物。

3、認(rèn)識(shí)到并堅(jiān)持實(shí)踐運(yùn)動(dòng)是良藥。從不敢運(yùn)動(dòng)、減少運(yùn)動(dòng)，到75歲年齡堅(jiān)持持杖爬山。讀懂了運(yùn)動(dòng)促進(jìn)心血管健康，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。

4、悟出雙心醫(yī)學(xué)，理解了心情情緒與軀體不適的可能關(guān)系，并找到解決問題的方法，達(dá)到了良好效果——癥狀消失與病變逆轉(zhuǎn)。

5、提出的問題很有針對(duì)性和普遍性。

胡大一健康口訣

飯吃八分飽、日行萬步路

胡大一慢病健康的五大處方

藥物處方

運(yùn)動(dòng)處方

營養(yǎng)處方

心理（睡眠）處方

戒煙限酒處方

胡大一健康三字經(jīng) 

管住嘴  邁開腿

零吸煙  多喝水

好心態(tài)  莫貪杯

睡眠足  別過累

樂助人  心靈美

家和睦  壽百歲