結(jié)合醫(yī)案介紹黃煌教授應用自擬四味健步湯的臨床經(jīng)驗。該方由白芍藥、丹參、石斛、懷牛膝四味藥物組成，功能強筋骨、活血化瘀，常用于治療下肢無力、疼痛并見瘀血證者；臨證常與芍藥甘草湯、黃芪桂枝五物湯、桂枝茯苓丸、葛根芩連湯等方合用，療效顯著。 病例1 陳某，女，72歲，初診：患者因腰痛、雙下肢行走無力6月余就診，經(jīng)脊椎CT確診為L3-4、L4-5椎間盤突出?？淘\：腰痛，行走乏力，下肢怕冷，時有浮腫；飲食、二便、睡眠正常；舌質(zhì)暗紅，苔少。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥；中醫(yī)診斷：痹證（瘀血閉阻）。處方：白芍藥60g，赤芍藥30g，懷牛膝30g，丹參12g，石斛30g，生甘草6g。7劑，水煎服，每日1劑，每日2次。復診：下肢浮腫減輕，腰腿有熱感；大便次數(shù)增多，每日2～3次。原方白芍藥改為40g，繼續(xù)服用半月?；颊?007年2月復診，下肢浮腫明顯改善，訴腰已不痛，下肢肌力明顯好轉(zhuǎn)。為鞏固療效，上方繼服3個月。病例2 石某，男，73歲，初診：患者因右股骨粗隆裂縫性骨折，疼痛劇烈，不能行走，前來就診困難，由其女代述病情?；颊唧w質(zhì)消瘦，伴右下肢浮腫，大便干，飲食尚可。既往無特殊病史，血壓偏低。西醫(yī)診斷：右股骨粗隆裂縫性骨折；中醫(yī)診斷：痹證（瘀血閉阻）。處方：白芍藥15g，赤芍藥15g，石斛20g，懷牛膝20g，丹參15g，生甘草3g，干姜3g，紅棗15g。7劑，每日1劑，水煎服，每2小時1次。復診：患者親來就診，述藥后疼痛明顯改善，又繼續(xù)服用原方1月余，現(xiàn)能拄拐行走，唯踝關節(jié)略有疼痛。診見體形消瘦，面色暗紅，下肢皮膚干燥；舌質(zhì)暗紅，有裂紋，苔薄少。上方加桂枝6g。2個月后復診，患者下肢疼痛基本消失，大便略稀，睡眠欠安，在前方基礎上加生龍骨、生牡蠣各12g，山藥20g，枸杞15g，百合20g。后其女代父購藥，述已恢復如前，并能勝任家務。
按：四味健步湯加甘草,即為與芍藥甘草湯之合方?！秱摗吩?“傷寒脈浮,自汗出,小便數(shù),心煩,微惡寒,腳攣急……更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸。”說 明此方能緩急止痛,可用于治療腿腳攣急疼痛。例1為腰椎間盤突出癥壓迫神經(jīng)致下肢無力、怕冷、浮腫,例2系外傷所致下肢骨折伴下肢浮腫,用四味健步湯配伍芍藥甘草湯活血化瘀,強壯筋骨,改善下肢供血,故而收效。例2患者年老體弱, 更輔以桂枝、甘草、龍骨、牡蠣及山藥、枸杞等溫陽補腎,調(diào)理而安。
病例3 劉某，男，70歲，初診：患者因右下肢腫痛伴雙下肢浮腫2年就診。2年前曾因“右下肢皮膚癌”行手術治療，其后常覺右下肢腫脹疼痛，行走無力?？淘\：患者形體虛胖，面部浮腫，心慌氣短，活動后加重；右下肢傷口疼痛，色暗紫，無膿腫、潰爛等，下肢浮腫，常抽筋；大便偏溏，夜尿5-6次；夜寐不安，易煩躁；舌光紅苔少，脈沉弦無力。既往有糖尿病、高血壓病、腦梗死病史。血糖、血壓控制不佳，最近測餐后血糖20mmol/L，血壓180/100mmHg，心率96次/ min。西醫(yī)診斷：右下肢皮膚癌術后，糖尿病，高血壓??；中醫(yī)診斷：水腫（水飲內(nèi)停，瘀血阻滯）。處方：生黃芪60g，桂枝15g，白芍藥60g，赤芍藥30g，懷牛膝50g，石斛20g，丹參20g，生姜6g，酸棗仁20g。7劑，每日1劑，水煎服，每日2次。復診：訴上方服用近1個月，左下肢疼痛略減，近期易感冒，復查血糖15mmol/L。于上方加防風10g，繼續(xù)服用。再診：患者堅持服藥半年余，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，無心慌，下肢浮腫消失，不抽筋，唯下肢傷口處時有瘙癢，疼痛不明顯。血壓穩(wěn)定在130/85mmHg，血糖約8.0mmol/L。大便2次/d，成形；夜尿2-3次，睡眠改善。囑原方常服以鞏固療效。病例4 錢某，男，72歲，初診：患者因乏力、消瘦2年余就診?；颊唧w形偏瘦，面色白，神萎，少氣懶言；自覺近兩年來消瘦、乏力、頭暈，精神差，皮膚易瘙癢，腰背時有疼痛，腿抽筋，食欲不振，尿量少，色清，大便偏干；舌紅、苔黃膩。1998年確診2型糖尿病，2003年確診糖尿病腎病，慢性腎功能不全，氮質(zhì)血癥期；現(xiàn)服西藥，并注射胰島素，血糖波動在10～15mmol/L間，血尿素氮24mmol/L，血肌酐286μmol/L。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病，慢性腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）；中醫(yī)診斷：水腫（血水瘀結(jié)）。處方：生黃芪20g，桂枝10g，白芍藥10g，赤芍藥10g，懷牛膝15g，石斛20g，丹參12g，干姜3g。7劑，每日 1劑，水煎服，每日2次。復診：服上藥1個月后頭暈、乏力減輕，大便變軟。原方懷牛膝增至20g，繼續(xù)服用?；颊邎猿址幇肽暧?，精神、飲食正常，尿量增加。至10月份復查腎功能，血尿素氮7.6mmol/L，肌酐142μmol/L，復查血糖為6.4mmol/L。囑原方堅持服用。按：上述兩例處方中合用了黃芪桂枝五物湯。此方是《金匱要略》中治療血痹的專方。血痹以四肢麻木、肌肉酸痛、活動不利為特征,體質(zhì)特點為“夫尊榮人,骨弱肌膚盛”,主要癥狀為“外證身體不仁,如風痹狀”。從《金匱要略》的條文來分析,此方所治療的對象是一種特定的體質(zhì)狀態(tài)——“尊容人”, 此類體質(zhì)容易出現(xiàn)糖、脂類代謝異常,合并周圍血管病變,此乃糖尿病的主要病理改變所致。黃芪桂枝五物湯有益氣活血、通陽化氣利水的功效,與糖尿病患者氣虛血滯、水濕內(nèi)停的病機甚為吻合,故黃教授常將本方用于糖尿病及糖尿病腎病的治療中。此二例患者雖胖瘦各異,但均患有糖尿病及其并發(fā)癥,如下肢乏力或下肢浮腫、常抽筋、大便偏稀或干結(jié),皮膚瘙癢,這些都是應用四味健步湯的重要指征,同時患者都合并有高血壓病或糖尿病腎病等,均表現(xiàn)為精神差、動則乏力、氣短、肢體麻木、腿易抽筋等氣虛血滯、水濕內(nèi)停的表現(xiàn),所以用四味健步湯合黃芪桂枝五物湯為基礎取得顯著療效,但患者必須堅持服用,醫(yī)者也必須能堅持守方不變,否則難以取效。
病例5 徐某，女，59歲，初診：患者因口苦、緊張易怒2年就診?；颊呓?年來常覺口苦，胸悶，緊張易怒，下肢容易浮腫，大便2～3次/d，質(zhì)稀，無腹痛，食欲尚可，入睡差，易醒。既往有高血壓病史8年，糖尿病史5年，頸椎病史10年。服波依定、二甲雙呱片，血壓控制在160～170/60～70mmHg之間，空腹血糖控制在5～6mmol/L之間?？淘\：體質(zhì)胖，面色暗紅，易汗出；舌質(zhì)紅、苔黃厚膩，脈弦滑，脈率90次/min。西醫(yī)診斷：高血壓病，2型糖尿病，頸椎??；中醫(yī)診斷：泄瀉（濕熱瘀結(jié)）。處方：葛根30g，黃連5g，黃芩12g，生甘草3g，赤芍藥20g，懷牛膝15g，丹參12g，石斛20g，干姜3g。7劑，每日1劑，水煎服，每日2次。1周后復診：藥后口苦、腿腫減輕，大便形狀改善，腹瀉次數(shù)減少，但睡眠仍不安；舌紅，苔黃膩。原方懷牛膝增至20g，繼續(xù)服用。三診：大便正常，睡眠改善，情緒好轉(zhuǎn)，胸悶減輕。上方石斛減為12g，繼續(xù)服用。按：葛根芩連湯出自《傷寒論》,主治里熱挾表邪之下利。此例系糖尿病、高血壓,伴有口苦、腹瀉,舌質(zhì)紅、苔黃厚膩,脈滑數(shù)等,均提示濕熱內(nèi)蘊;而睡眠障礙、緊張易怒、易汗、面紅,說明內(nèi)熱較重。葛根芩連湯清熱燥濕,且黃芩、黃連又有良好的清熱除煩作用?；颊呦轮∧[,多考慮糖尿病導致的血管損害,血瘀于下,正是黃教授驗方四味健步湯的適應癥。與葛根芩連湯相合, 清熱燥濕除煩、活血通脈。患者服藥后病情明顯改善,提示四味健步湯合葛根芩連湯對糖尿病腹瀉屬濕熱郁結(jié)型者療效良好。
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