 文：博雅 結(jié)節(jié)性硬化癥(以下簡稱TSC)是一種常染色體顯性遺傳病，發(fā)病率極低，根據(jù)《中國TSC－AML專家診治共識》(以下簡稱共識)提供的流行病學數(shù)據(jù)，我國新生兒發(fā)病率約1/6000～1/10000，總的患病率約為1/12500；結(jié)節(jié)性硬化癥-腎血管平滑肌脂肪瘤（以下簡稱TSC-RAML）是TSC在腎臟病變的一種表現(xiàn)，約80%的TSC患者會合并TSC-RAML[1]。鑒于目前我國民眾缺乏對TSC及TSC－RAML的認知關(guān)注，與癌共舞特邀華西醫(yī)院泌尿外科劉志洪博士，就TSC及TSC－RAML的診療規(guī)范進行答疑。 專家介紹  劉志洪 教授 四川大學華西醫(yī)院 泌尿外科
與癌共舞論壇： TSC疾病定義及發(fā)病機制是什么？ 劉志洪博士： TSC是一種以全身多器官錯鉤瘤病變?yōu)樘卣鞯某Ｈ旧w顯性遺傳性疾病。從基因?qū)用鎭碇v， 與TSC 密切相關(guān)的基因有 TSC1 和 TSC2，這兩個基因通過相互作用形成異質(zhì)二聚體，引起 mTOR 通路過度激活，從而導致細胞生長增殖遷移以及血管新生等一系列生物活動失去調(diào)控，進而發(fā)生腫瘤。 與癌共舞論壇： TSC有哪些典型的臨床表現(xiàn)和臨床特征？ 劉志洪博士： TSC幾乎可以累及人體所有的器官及系統(tǒng)，最常見的是皮膚、腦、腎臟、肺和心臟的良性腫瘤。由于正常實質(zhì)被多種細胞類型所替代，導致相應器官或系統(tǒng)功能障礙，如皮下結(jié)節(jié)、癲癇和認知障礙、腎平滑肌脂肪瘤、肺部淋巴管瘤、心臟橫紋肌瘤等等。TSC典型的臨床特征包括11個主要特征和6個次要特征。  與癌共舞論壇： TSC的診斷標準是什么？ 劉志洪博士： TSC的診斷包括臨床診斷和基因診斷。 第一，臨床診斷標準。即通過上面所講的11個主要特征＋6個次要特征進行診斷。
第二，基因診斷標準。
需要補充說明的是：對于TSC患者不需要常規(guī)進行基因檢測，推薦采用第二屆國際結(jié)節(jié)性硬化癥共識會議診斷標準：對于疑似病例或科學研究需要可對患者進行基因檢測，對于其他確診病例可根據(jù)情況建議進行基因檢測。 與癌共舞論壇： TSC－RAML是TSC在腎臟的臨床表現(xiàn)，《共識》中提到，＞80%的成年TSC患者合并有TSC－RAML。請您結(jié)合臨床講一下TSC－RAML的診斷。 劉志洪博士： TSC－RAML的癥狀特異性不高，故臨床表現(xiàn)對診斷價值有限。TSC－RAML的診斷主要依賴于影像學檢查。 第一，超聲。超聲下腎臟形態(tài)、腫瘤大小、數(shù)目會有比較直觀的表現(xiàn)。超聲具有簡易行的優(yōu)點，但因為受腫瘤出血、液化等因素影響過大，故一般不推薦將超聲作為TSC－RAML的診斷，但如果CT或MRI已明確診斷，可以把超聲作為隨訪檢查項目。 第二，CT平掃或增強。CT具有很好的靈敏度和特異性，以及高效、快速等優(yōu)勢。但約4～5%的TSC－RAML患者因為脂肪含量太少，或由于腫瘤出血掩蓋，CT下易與腎癌相混淆[2]；并且考慮到電輻射，以及可能出現(xiàn)的造影劑腎病，目前《指南》和《共識》不推薦將CT作為TSC－RAML的首選檢查。 第三，核磁共振成像MRI。具有以下優(yōu)點：受脂肪和出血等因素影響小，能夠有效與腎癌相鑒別；能夠提供多平面影像構(gòu)建；不受腎功能不全或腎衰竭的影響；無電離輻射。因此，《共識》專家組推薦MRI平掃作為診斷及隨訪TSC－RAML的首選影像學檢查。 第四，選擇性動脈造影檢查。選擇性動脈造影檢查對TSC－RAML與腎癌的鑒別具有較高的價值，尤其是直徑在1cm左右的腫瘤。 與癌共舞論壇： TSC－RAML的治療原則是什么？ 劉志洪博士： 第一，最大限度的保留患者腎功能：TSC－RAML多累及雙側(cè)腎臟，盲目手術(shù)切除會加重患者腎臟負擔。 第二，延長患者生存期：TSC－RAML是一種全身性疾病，累及人體多個器官，因此多學科聯(lián)合會診，共同制定治療方案就顯得尤為重要。 與癌共舞論壇： TSC－RAML治療方式主要有哪些？ 劉志洪博士： TSC－RAML治療方式主要有以下幾種。 第一，觀察等待。觀察等待是一種非藥物、非手術(shù)的治療措施，主要適用于腫瘤直徑＜3cm、患者無明顯癥狀、腎功能無明顯異常的患者。觀察等待的患者需要有良好的依從性，能夠較好地遵醫(yī)囑復查：每1－3年進行一次腹部MRI檢查，每年至少評估一次腎功能并監(jiān)測血壓。 需要說明的是：合并有＞5mm腎動脈瘤，不能堅持隨訪以及急診患者，不應該采取觀察等待。 第二，藥物治療。2012年國際結(jié)節(jié)性硬化癥委員會推薦：mTOR抑制劑依維莫司是目前唯一獲批的用于TSC－RAML的一線治療方案，EXIST－2研究顯示：依維莫司效果顯著，并且能夠迅速并持續(xù)縮瘤[3]。 根據(jù)《共識》所述，依維莫司用藥期間，應當定期檢測患者血藥濃度，每3～6個月復查MRI評估效果，以此來決定患者的用藥時間及用藥量的調(diào)整[3]。 第三，選擇性腎動脈栓塞。一般不作為一線或者預防性治療方案，原因有二：一是對單個腫瘤進行栓塞并不能阻擋其他病灶的進展，二是腎動脈栓塞可能會在短期內(nèi)產(chǎn)生比較嚴重的副作用，比如疼痛、感染、腎功能損害等等。目前腎動脈栓塞主要用于各種原因(腫瘤本身出血、腎動脈瘤破裂出血)導致的TSC－RAML急性破裂出血的首選治療，以挽救患者的生命以及腎功能。 第四，外科手術(shù)。手術(shù)原則：盡可能保留腎單位，盡可能避免腎臟全切。手術(shù)適應癥：1，mTOR抑制劑(依維莫司)治療無效或進展的TSC－RAML；2，具有潛在惡性傾向的上皮樣TSC－RAML；3，部分單個巨大的TSC－RAML，單個巨大腫瘤出血風險大，并且極有可能引起腎功能不全。 結(jié)節(jié)性硬化癥(TSC)雖然發(fā)病率不高，但我國目前仍然有超過十萬患者。疾病的不同表現(xiàn)及進展在威脅患者生命的同時，也嚴重影響著患者的生活質(zhì)量，并且造成了很大的經(jīng)濟負擔。希望通過我們的科普，讓患者在得到正確診療的同時，生活能夠美好一些，更美好一些。 劉志洪博士已開通TSC-AML?？崎T診，門診時間：每周五上午8：00-12：00 聲明： 本資料目的在于為公眾提供疾病領(lǐng)域相關(guān)知識、提高其對于疾病認知水平，并非以任何方式實現(xiàn)推薦或推廣相關(guān)產(chǎn)品或服務的目的；資料中的相關(guān)數(shù)據(jù)由受訪專家提供、本資料中所涉及的信息僅供參考，請遵從醫(yī)生或其他醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士的意見與指導。  與癌共舞 |
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