多重耐藥菌感染的治療，中國臺(tái)灣專家共識(shí)建議解讀

 

多重耐藥菌（MDRO）在全球的檢出率逐年增高，“ESKAPE”是臨床常見多重耐藥菌的組合?！癊SKAPE”包括屎腸球菌（E）、金黃色葡萄球菌（S）、肺炎克雷伯菌（K）、鮑曼不動(dòng)桿菌（A）、銅綠假單胞菌（P）和腸桿菌（E）。“ESKAPE”所致的感染，治療難度大、死亡率高。

研發(fā)新型抗菌藥物是遏制“ESKAPE”等耐藥菌的重要武器。目前，以頭孢他啶阿維巴坦為代表的新型抗菌藥物逐漸進(jìn)入臨床。為合理使用新型抗菌藥物、提高治療耐藥菌感染的成功率，臺(tái)灣省傳染病專家撰寫了多重耐藥菌（MDRO）的治療共識(shí)，并獲得臺(tái)灣省傳染病協(xié)會(huì)（IDST）的認(rèn)可。

圖1  DOI: 10.1016/j.jmii.2022.02.001

該共識(shí)有何推薦？治療MDRO的藥物有哪些？一起來看！

首先，治療MDRO的基本準(zhǔn)則：

其次，重點(diǎn)探討了耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPA）及難治性銅綠假單胞菌 （DTR-PA），以及耐碳青霉烯腸桿菌（CRE）和耐萬古霉素腸球菌（VRE）所致感染的用藥，具體如下。

鮑曼不動(dòng)桿菌（AB）是醫(yī)院獲得性感染的常見病原體，常導(dǎo)致肺部及血流感染（BSI）。AB通過表達(dá)外排泵、改變抗菌藥作用靶點(diǎn)、產(chǎn)生藥物滅活酶等方式，以獲得對(duì)碳青霉烯的耐藥性。

CRAB包括廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（XDR-AB）和全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB），據(jù)臺(tái)灣醫(yī)療感染及抗菌素耐藥監(jiān)測（THAS）數(shù)據(jù)，CRAB的檢出率從 2009 年的 59.7% 上升到 2020年的 75.3%。

一薈萃分析研究了抗CRAB的多種用藥方案，比較其臨床治愈率和細(xì)菌清除率的累計(jì)排名（SUCRA）。該研究發(fā)現(xiàn)多粘菌素+碳青霉烯的聯(lián)合方案，其臨床治愈率最高（SUCRA＝91.7%）。體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)依拉環(huán)素和頭孢地爾（鐵載體頭孢菌素）對(duì) CRAB 有抗菌活性，但缺乏臨床研究。

CRAB所致肺炎的建議：

CRAB所致的BSI：

表1   CRAB的用藥方案

注：CBA：多粘菌素活性基質(zhì) Crcl：肌酐清除率 CMS:多粘菌素的甲磺酸鹽

100萬IU（1MIU）CMS＝80mg CMS＝33 mg CBA

當(dāng)銅綠假單胞菌（PA）對(duì)常用β-內(nèi)酰胺類（如青霉素/酶抑制劑、頭孢、單環(huán)類、碳青霉烯）及氟喹諾酮類均不敏感時(shí)，則稱為DTR-PA。2020年，THAS發(fā)現(xiàn)CRPA在社區(qū)醫(yī)院的檢出率為20.3%，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）里CRPA檢出率為22.6%。

該共識(shí)指出：

DTR-PA的治療推薦：

CRPA的治療：

表2   CRPA的用藥方案

2011至2020年，臺(tái)灣地區(qū)教學(xué)醫(yī)院中CRE的檢出率從5.4% 上升到20.3%。腸桿菌通過產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）和/或頭孢菌素酶（Ampc）、碳青霉烯酶（如KPC），以及丟失外膜蛋白、上調(diào)外排泵等機(jī)制而獲得對(duì)碳青霉烯的耐藥性。

CRE所致BSI：

CRE引起的復(fù)雜性泌尿系感染（cUTI）：

CRE所致復(fù)雜性腹腔感染（cIAI）：

表3   CRE的用藥方案

2019年，美國疾控中心發(fā)現(xiàn)腸球菌與醫(yī)療裝置感染有關(guān)，其中糞腸球菌對(duì)萬古霉素的耐藥率為7.2%， 屎腸球菌的耐藥率達(dá)82.1%。歐洲抗菌素耐藥性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)（EARS-Net）指出，耐萬古霉素屎腸球菌從2012年的8.1% 增加到2018年的19%。

第5代頭孢菌素—頭孢洛林對(duì)腸球菌活性差，不適用于VRE相關(guān)感染。

對(duì)VRE感染的推薦：

表4  VRE的用藥方案

最后，該共識(shí)對(duì)感染MDRO的兒童用藥作出了推薦，見表5-7。

表5  感染MDRO的兒童用藥（1）

表6  感染MDRO的兒童用藥方案（2）

表7  感染MDRO的兒童用藥方案（3）

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

本文作者：楊欣

審核專家：孫丹雄

責(zé)任編輯：戴戴 章麗