類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，簡(jiǎn)稱“類風(fēng)濕”，很多人都聽(tīng)過(guò)。鑒于其致畸致殘的特點(diǎn)，早期識(shí)別類風(fēng)濕，可以讓醫(yī)生盡快啟動(dòng)治療，減少關(guān)節(jié)破壞，維持關(guān)節(jié)的功能。今天，謝醫(yī)生就來(lái)回答大家最關(guān)注的問(wèn)題：

早期類風(fēng)濕什么癥狀，怎么治療？

早期類風(fēng)濕的核心癥狀，就是關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛。但是類風(fēng)濕的腫脹、疼痛往往也有其自己的特點(diǎn)：

1，對(duì)稱性：并非指左手食指腫了，就得右邊食指也腫起來(lái)；而是左手指有腫痛，右手指一般也有腫痛。左右都有，累及許多關(guān)節(jié)，這稱之為“對(duì)稱性”，是類風(fēng)濕一大特點(diǎn)

2，廣泛性：全身很多關(guān)節(jié)都出現(xiàn)腫痛了，而不是僅有一個(gè)關(guān)節(jié)腫痛。這種情況要高度懷疑（或首先需要排除）類風(fēng)濕。而單關(guān)節(jié)的腫痛有時(shí)需要先排查其他原因。

3，手關(guān)節(jié)為主：類風(fēng)濕最常累及的關(guān)節(jié)是手指關(guān)節(jié)，也可以出現(xiàn)肘、膝等多其他關(guān)節(jié)的腫脹。但一般手關(guān)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題最多，最常見(jiàn)。

4，累及近端指關(guān)節(jié)，不累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)：如下圖所示，中間的這排指頭有腫痛，而靠近指甲的這排關(guān)節(jié)沒(méi)有癥狀。這是類風(fēng)濕的重要特點(diǎn)。

類風(fēng)濕手關(guān)節(jié)模式圖：類風(fēng)濕累及近端手指關(guān)節(jié)，不累及遠(yuǎn)端手指關(guān)節(jié)

診斷類風(fēng)濕，光憑借癥狀還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。還需要實(shí)驗(yàn)室檢查，主要把包括以下兩類：

1，類風(fēng)濕特征性抗體陽(yáng)性：包括抗環(huán)瓜氨酸抗體（抗CCP）、類風(fēng)濕因子（RF）、抗角蛋白抗體（AKA），抗抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體（MCV）。類風(fēng)濕特征性抗體陽(yáng)性患者，占了類風(fēng)濕中的絕大多數(shù)。

2，炎癥指標(biāo)增高：包括血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）。

絕大部分早期類風(fēng)濕患者上述兩項(xiàng)均有，極少部分患者僅有炎癥指標(biāo)增高，而無(wú)類風(fēng)濕特征性抗體陽(yáng)性（此類患者必須特點(diǎn)高度符合類風(fēng)濕，才能診斷）。

當(dāng)患者出現(xiàn)了許多上述典型的臨床+典型的實(shí)驗(yàn)室檢查，在排除其他疾病的情況下，風(fēng)濕科醫(yī)生就會(huì)給你診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”

患者朋友們千萬(wàn)不要自己給自己診斷類風(fēng)濕哦！有懷疑的，一定要?？瓶匆幌虏⒄?qǐng)風(fēng)濕科醫(yī)生診斷！因?yàn)橛袝r(shí)候看起來(lái)很像的關(guān)節(jié)疼痛，比如骨關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎，也可能會(huì)模擬類風(fēng)濕的癥狀呢！

下面再說(shuō)怎么治。

一旦得了類風(fēng)濕，需要盡早的開(kāi)啟治療！越早治療，關(guān)節(jié)破壞越少，治療效果越好，保持現(xiàn)有的關(guān)節(jié)功能肯定性越大！可以說(shuō)：時(shí)間就是關(guān)節(jié)！Time is joints！類風(fēng)濕的治療，是與時(shí)間搶關(guān)節(jié)的過(guò)程！

一般來(lái)說(shuō)，在確診類風(fēng)濕后，我們需要盡快給予控制病情藥物，來(lái)阻止關(guān)節(jié)破壞，保持關(guān)節(jié)功能。這些藥物包括：

一，傳統(tǒng)的控制病情藥物

根據(jù)類風(fēng)濕治療規(guī)范，所有類風(fēng)濕患者均應(yīng)先接受傳統(tǒng)控制病情藥物?？刂撇∏樗幣c止痛藥、激素等不同，他們奇效速度不快，但卻能真正控制疾病，阻止關(guān)節(jié)破壞的發(fā)生，包括關(guān)節(jié)功能。

1，甲氨蝶呤：最經(jīng)典的控制病情藥物，通過(guò)阻止細(xì)胞增殖，達(dá)到抗類風(fēng)濕的目的，是各大權(quán)威指南推薦的一線治療藥物。可以達(dá)到控制疾病進(jìn)展，延緩關(guān)節(jié)破壞的目的。價(jià)格便宜，使用方便。使用甲氨蝶呤期間，需要定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能，較大劑量使用時(shí)，需要配合葉酸一起服用。

甲氨蝶呤

2，艾拉莫德：我國(guó)自行研制的1.1類藥物，通過(guò)多種機(jī)制達(dá)到控制類風(fēng)濕的目的，療效與甲氨蝶呤相當(dāng)[1]。艾拉莫德感染風(fēng)險(xiǎn)低，肝臟損傷?。ㄏ鄬?duì)其他DMARDs肝功能異常發(fā)生率低）。對(duì)于經(jīng)常感冒、肺炎、泌尿道感染，或出現(xiàn)多次帶狀皰疹的高感染人群；存在脂肪肝、酒精肝，或使用藥物就容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶增高的人群，具有一定的優(yōu)勢(shì)。

同時(shí)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常常合并干燥綜合征存在，相較于其他傳統(tǒng)控制病情藥物，艾拉莫德對(duì)干燥綜合征的研究最多，顯示其能改善干燥綜合征患者的癥狀（以ESSPRI評(píng)分計(jì)算），疾病活動(dòng)程度（以ESSDAI計(jì)算），并能降低干燥綜合征患者球蛋白、IgG、類風(fēng)濕因子、血沉水平。臨床用于伴有球蛋白增高、IgG增高的干燥綜合征療效更加確切。因此，也常常把艾拉莫德作為類風(fēng)濕合并干燥的優(yōu)勢(shì)選擇。

艾拉莫德治療干燥綜合征的臨床研究，顯示其在類風(fēng)濕合并干燥時(shí)具有優(yōu)勢(shì)。

鑒于艾拉莫德“感染風(fēng)險(xiǎn)低，肝臟損傷小”的特點(diǎn)，對(duì)于起病較重，關(guān)節(jié)腫痛較多，炎癥指標(biāo)增高明顯等具有“預(yù)后不良因素”的類風(fēng)濕患者，臨床醫(yī)生也常常會(huì)把甲氨蝶呤，或其他控制病情藥與艾拉莫德連用聯(lián)用，取“增效不增毒”之意。

3，來(lái)氟米特：與甲氨蝶呤類似，通過(guò)阻止細(xì)胞增殖，達(dá)到抗類風(fēng)濕的目的。只是與甲氨蝶呤相比的機(jī)制稍有不同——甲氨蝶呤抑制的是二氫葉酸還原酶，而來(lái)氟米特抑制的是二氫乳清酸合成酶。但他們共同的作用，最終都是淋巴細(xì)胞增殖，達(dá)到了阻止關(guān)節(jié)破壞，預(yù)防疾病進(jìn)展的目的。

4，雷公藤多苷：中藥提取物，在中國(guó)用的很多，作用機(jī)制多樣。臨床試驗(yàn)研究顯示可以改善關(guān)節(jié)腫痛，減少關(guān)節(jié)破壞。其療效不亞于（甚至單看數(shù)據(jù)優(yōu)于）甲氨蝶呤[2]。而且由于相比于上述藥物，雷公藤多苷具有起效速度快、價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)，很受臨床的歡迎

但雷公藤白細(xì)胞降低，肝功能損傷發(fā)生率偏高，尤其是對(duì)年輕女性可能影響月經(jīng)，甚至?xí)斐砷]經(jīng)——這一定程度地限制了其臨床應(yīng)用。因此，謝醫(yī)生這樣的正規(guī)風(fēng)濕科醫(yī)生，很少把他用在絕經(jīng)前婦女，以防止她們出現(xiàn)不可逆的卵巢早衰。

其他藥物如柳氮磺吡啶、白芍總苷、羥氯喹，由于效果較弱，一般不單獨(dú)使用。謝醫(yī)生就不在本文贅述了。

二，靶向藥物（生物制劑）

靶向藥物，有一個(gè)更為患者熟悉的名字，叫做“生物制劑”。此類藥物針對(duì)單一靶點(diǎn)起效，效果快，作用強(qiáng)，不僅能抗炎鎮(zhèn)痛，也能阻止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。目前臨床應(yīng)用也越來(lái)越多。

靶向藥其實(shí)并不等同于生物制劑，因?yàn)轭愃仆蟹ㄌ娌?、巴瑞替尼這樣的JAK抑制劑，其實(shí)屬于口服靶向藥物，而非“生物制劑”。但按照患者俗稱，且便于患者理解，我們就在此章放在一起了。

但生物制劑，價(jià)格往往較貴，且相較于“傳統(tǒng)藥物”感染風(fēng)險(xiǎn)增加（也就是更容易出現(xiàn)各類感染）。根據(jù)治療規(guī)范，一般用于使用傳統(tǒng)治療藥物至少3個(gè)月仍有許多關(guān)節(jié)腫痛的類風(fēng)濕。當(dāng)然，在臨床使用中，我們也常常把治療“提前”，用于起病嚴(yán)重的類風(fēng)濕。

本文的主題是“早期類風(fēng)濕”，因此謝醫(yī)生在此也就簡(jiǎn)要提及，以后我再另文展開(kāi)詳述。中國(guó)國(guó)內(nèi)獲批的，具有類風(fēng)濕“適應(yīng)癥”的靶向藥物，包括以下幾類：

1，腫瘤壞死因子拮抗劑（TNF抑制劑）

包括：阿達(dá)木單抗（修美樂(lè)、蘇立信等仿制藥）、戈利木單抗（欣普尼）、依那西普（恩利）、益賽普/安百諾/強(qiáng)克、培塞利珠單抗（希敏佳）、英夫利昔單抗（類克，及仿制藥）。

經(jīng)典生物制劑：腫瘤壞死因子拮抗劑，種類很多，但靶點(diǎn)是一致的。

上述藥物種類雖多，其針對(duì)的靶點(diǎn)都是“腫瘤壞死因子”。換句話說(shuō)，就是這些藥物針對(duì)的共同目標(biāo)是一致的。療效具有類似之。腫瘤壞死因子拮抗劑是治療類風(fēng)濕上市時(shí)間最長(zhǎng)，臨床應(yīng)用最廣泛，最“經(jīng)典”的生物制劑。

2，CTL4抑制劑——阿巴西普

阿巴西普是選擇性T細(xì)胞共刺激調(diào)節(jié)劑，針對(duì)的靶點(diǎn)是CTL4，是國(guó)內(nèi)上市最晚的生物制劑，很多患者并沒(méi)有聽(tīng)過(guò)。

阿巴西普，CTL4抑制劑，很多患者沒(méi)有聽(tīng)過(guò)。

它的優(yōu)點(diǎn)是：感染風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率相較于其他生物制劑低，對(duì)于使用傳統(tǒng)藥物治療效果不佳，但更換生物制劑又反復(fù)感染（比如反復(fù)感冒，反復(fù)肺炎，反復(fù)帶狀皰疹等），或本身存在高感染風(fēng)險(xiǎn)（比如淋巴細(xì)胞低，老年人）的人群，是一種“解題方案”。

3，IL-6抑制劑——托珠單抗

托珠單抗針對(duì)的靶點(diǎn)是白細(xì)胞介素6（IL-6)，目前僅批準(zhǔn)了靜脈注射劑型，用藥便利性目前不占優(yōu)勢(shì)（國(guó)外有皮下注射劑型）。它的特點(diǎn)是降低炎癥指（血沉、C反應(yīng)蛋白）快，可以單藥治療，對(duì)結(jié)核感染風(fēng)險(xiǎn)較低。

4，JAK抑制劑——托法替布、巴瑞替尼

小分子靶向藥物，可以理解成口服的“生物制劑”，通過(guò)抑制JAK通路，達(dá)到“一專多能”的效果。起效快，抗炎力量也強(qiáng)，由于服用方便，集采后價(jià)格較低（僅托法替布），目前臨床使用越發(fā)廣泛。也是風(fēng)濕科治療類風(fēng)濕的優(yōu)秀武器。

但隨著藥物該類藥物使用的增多，我們也非常重視他不良反應(yīng)，如感染（尤其是帶狀皰疹）風(fēng)險(xiǎn)的增加，血栓風(fēng)險(xiǎn)增加[3]等等。因此對(duì)于早期類風(fēng)濕，需要權(quán)衡利弊進(jìn)行使用。

洋洋灑灑介紹了這么多臨床類風(fēng)濕的常用藥，最后，回到最重要的一句話：

早期類風(fēng)濕，發(fā)現(xiàn)了一定要盡快啟動(dòng)治療呀！