2022-04-18

選方重要，還有重要的是我們對(duì)自己所開(kāi)方劑劑量和配伍的把握，以及服藥的多少，也就是掌握分寸。

當(dāng)代醫(yī)家方藥中曾專門(mén)撰文《關(guān)于掌握分寸問(wèn)題》，提到臨床掌握分寸的重要性。

李東垣的書(shū)讀得越多，你用藥會(huì)越謹(jǐn)慎，你會(huì)知道什么叫王道，包括平淡的茯苓、苡仁，常用的神曲、山楂，在他眼里都是需要謹(jǐn)慎使用的。

不讀張仲景的書(shū)不會(huì)救死扶傷，不讀李東垣的書(shū)不知道王道安天下，讀張仲景能打天下，讀李東垣能安天下。

肝氣犯胃?！皻獾梦柑邸?，用柴胡疏肝散，它是四逆散加味來(lái)的，用四逆散也可以；

如果是偷偷生氣，緩慢起病，疼得不厲害，用逍遙散。

逍遙散證是緩慢起病的，柴胡疏肝散證是突然起病的，化熱可用丹梔逍遙散。

若平時(shí)老生氣突然出現(xiàn)胃疼或經(jīng)常性地疼，可以有逍遙散證、丹梔逍遙散證、越鞠丸證。

越鞠丸在中焦，中焦的郁不比肝郁見(jiàn)得少。

如果是越鞠丸證而用柴胡疏肝散治療，可以有效，但明顯是治錯(cuò)了。

朱丹溪和李東垣都非常重視中焦的郁，實(shí)際上是李東垣先重視的，朱丹溪學(xué)了李東垣后通過(guò)自己的悟把治療中焦郁推廣開(kāi)了。

人體一身氣機(jī)正常升降出入就不會(huì)有郁，郁住了更多見(jiàn)的是中焦不升不降，越鞠丸主要是恢復(fù)中焦正常的升降。

后世的醫(yī)家對(duì)肝郁很重視，認(rèn)為肝是主一身氣機(jī)疏泄的，慢慢地我們把氣郁定格到了肝上，反而把中焦郁給忘了。

郁滯時(shí)間長(zhǎng)了，往往能化熱，這種情況用丹梔逍遙散。

還有一張方劑是朱丹溪的左金丸，黃連清胃熱，吳茱萸暖肝散寒，本來(lái)不應(yīng)該有解郁的作用。

但吳茱萸有一個(gè)作用是降逆，有本草書(shū)上說(shuō)“吳茱萸降濁陰最速”，可以降胃逆、降肝逆，于是這兩個(gè)藥組合起來(lái)就有治肝胃郁熱作用。

還可以從辛開(kāi)苦降角度理解，吳茱萸是辛散的、辛開(kāi)的，黃連是苦降的，一開(kāi)一降能恢復(fù)中焦的升和降，也有解郁的作用，因此一般提到肝胃郁熱的時(shí)候想到左金丸。

但丹梔逍遙散和左金丸的適應(yīng)證是不一樣的，從舌苔來(lái)說(shuō)，丹梔逍遙散證的舌苔不應(yīng)該多，但左金丸證的舌苔不應(yīng)該少。

張景岳有一張方劑叫化肝煎，方中有特殊的兩對(duì)藥，丹梔和青陳皮。

陳皮是調(diào)中焦氣機(jī)的，青皮是調(diào)理肝膽氣機(jī)的，丹皮是治療肝經(jīng)血分郁熱的，梔子是治療肝經(jīng)氣分郁熱的。

久病入絡(luò)，胃病時(shí)間長(zhǎng)了可以出現(xiàn)氣滯血瘀，在慢性胃病里面治療血瘀的方劑，丹參飲的名氣最大，這里面有三味藥，丹參、檀香、砂仁，治心胃諸痛，包括治療胸痛都是常用的。

失笑散是活血止痛的，臨床上胃痛考慮有瘀血的時(shí)候可以用。

單純見(jiàn)到瘀血引起的胃痛不多，我們經(jīng)常見(jiàn)到在其他情況下夾有瘀，可能會(huì)有胃虛、痰滯、濕熱等，治療的時(shí)候丹參飲、失笑散經(jīng)常會(huì)合到其他的方劑里使用，單用的機(jī)會(huì)不多。

濕熱中阻或痰熱中阻可以引起胃痛。溫膽湯治療痰熱中阻，三仁湯治療濕熱中阻，兩方證都會(huì)見(jiàn)到舌苔偏膩。

如果是濕熱，脈象會(huì)見(jiàn)到濡、數(shù)、緩等這些“無(wú)定體”的脈象，痰熱會(huì)見(jiàn)到滑脈。

當(dāng)見(jiàn)到一個(gè)舌苔偏膩的慢性胃病患者，如果考慮濕熱的時(shí)候，還有另一張方劑可供選擇，半夏瀉心湯，可以治療濕熱中阻的胃痛、胃痞，包括胃脘部的脹滿。

半夏瀉心湯在《傷寒論》里本來(lái)是治療中焦痞證的，由于前面的醫(yī)生誤治后，表邪已經(jīng)解了，出現(xiàn)了中焦氣機(jī)的痞結(jié)。

究竟是什么痞結(jié)住了，后世的醫(yī)家有不同的意見(jiàn)。有認(rèn)為痰氣痞結(jié)了，方中有化痰藥、散結(jié)藥；

有認(rèn)為寒熱阻結(jié)了，方中既用了干姜又用了黃連，老百姓說(shuō)的寒火胃疼可能就是這種情況。

但是有人不同意，有人說(shuō)寒和熱都是無(wú)形的邪氣，怎么可能兩個(gè)性質(zhì)相反的無(wú)形的邪氣結(jié)在一塊呢？

這部分醫(yī)家認(rèn)為這里面應(yīng)該是濕熱。戴元禮說(shuō)過(guò)“瀉心諸方取治濕熱最當(dāng)”，當(dāng)代的傷寒大家陳亦人特別贊成這種觀點(diǎn)。

他說(shuō)就不應(yīng)該是寒火，就應(yīng)該是濕熱，他說(shuō)歷史上善于使用瀉心湯的除了張仲景可能就是葉天士了。

葉天士在他的《臨證指南醫(yī)案》里以瀉心法主治的醫(yī)案就有60多例，他說(shuō)不論外感內(nèi)傷凡屬消化系統(tǒng)濕熱阻滯的病證均用瀉心湯化裁。

這種提法可以是合適的，我們見(jiàn)到的舌象往往是偏膩的，如果舌象不膩用瀉心湯效果很差，當(dāng)然他說(shuō)的是消化系統(tǒng)的病證。

實(shí)際上臨床體會(huì)，我的感覺(jué)，瀉心湯證的部位就是在胃脘部，張仲景說(shuō)的“心下”，“心下”的病變不管脹、滿、痞、痛，只要見(jiàn)到舌苔偏膩，首先考慮用瀉心湯。