2019年8月，歐洲心律學(xué)會(EHRA)/歐洲經(jīng)皮心血管介入學(xué)會(EAPCI)更新發(fā)布了基于導(dǎo)管的左心耳封堵術(shù)專家共識。10月，中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會（CSPE）/中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會（CSA）聯(lián)合發(fā)布了《左心耳干預(yù)預(yù)防心房顫動血栓栓塞事件：目前的認(rèn)識和建議——2019》。這兩份最新專家共識均在參考近年來左心耳封堵相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究成果的基礎(chǔ)上更新了2014年的專家共識，對左心耳封堵預(yù)防心房顫動（房顫）血栓栓塞事件提供了指導(dǎo)和建議。

一、左心耳封堵預(yù)防房顫卒中的合理性

　　國內(nèi)外專家共識都系統(tǒng)回顧了房顫時左心耳血栓形成的病理生理機(jī)制，認(rèn)為血流淤滯、心房結(jié)構(gòu)改變、特殊左心耳形態(tài)以及不利的凝血環(huán)境共同促進(jìn)房顫時左心耳血栓形成。多項(xiàng)臨床研究顯示，對于非瓣膜性房顫，約90%的心房血栓位于左心耳，左心耳以外的部位形成血栓非常少見。因此，左心耳封堵預(yù)防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件具有充分的合理性。

二、左心耳封堵的適應(yīng)證

　　經(jīng)皮左心耳封堵是近年來發(fā)展起來的一種創(chuàng)傷較小、操作簡單、耗時較少的治療方法，應(yīng)用該技術(shù)預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的可行性、安全性和療效已得到研究證實(shí)。國內(nèi)專家共識指出經(jīng)皮封堵左心耳適應(yīng)證為：CHA2DS2-VASC評分≥2分（女性≥3分）非瓣膜性房顫患者，同時具有下列情況之一：①不適合長期規(guī)范抗凝治療；②長期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓栓塞事件；③HAS-BLED評分≥3分。此外，對于房顫導(dǎo)管消融聯(lián)合左心耳封堵一站式治療，國內(nèi)專家共識首次指出其主要適用于符合以下A B/C適應(yīng)證的非瓣膜性房顫患者：A：癥狀反復(fù)發(fā)作，經(jīng)≥2種I類或III類抗心律失常藥物治療無效；B：CHA2DS2-VASc評分≥2分，尤其是有腦卒中/TIA/血栓栓塞史，同時合并以下任意一條：①HAS-BLED評分≥3分；②不能耐受或拒絕長期口服抗凝藥者；③口服抗凝藥治療下仍發(fā)生腦卒中/TIA/血栓栓塞事件者；④存在相對或絕對抗凝禁忌者；C:在導(dǎo)管消融過程中發(fā)現(xiàn)自發(fā)性左心耳電靜止者，和/或需要進(jìn)行左心耳電隔離的房顫患者，包括左心房線性消融過程中自然隔離左心耳者，或初次/再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)左心耳參與房顫的觸發(fā)和維持機(jī)制者。

　　國外專家共識強(qiáng)調(diào)，對于非瓣膜性心房顫動患者和CHA2DS2-VASc評分≥2(女性3例)，預(yù)防卒中和栓塞是有必要的。對于下列五種臨床情況，應(yīng)討論左心耳封堵的適應(yīng)證：①非瓣膜性房顫需長期口服抗凝藥物治療（OAC）的患者；②存在OAC禁忌證的患者；③長期OAC出血風(fēng)險增高的患者；④依從性差的患者(不愿或不能接受OAC)；⑤特殊亞組人群：a：OAC無效（抗凝治療時仍發(fā)生卒中）； b：導(dǎo)管消融后左心耳電隔離；c：房顫導(dǎo)管消融聯(lián)合左心耳封堵術(shù)； d：超早期預(yù)防的左心耳封堵患者。國外專家共識根據(jù)證據(jù)等級不同，左心耳封堵的適用強(qiáng)度表述為“應(yīng)該”、“可以”和“不應(yīng)該”三類。如患者存在長期口服抗凝藥的絕對禁忌癥，并且可以耐受短時間單一抗血小板藥物治療，則應(yīng)該行左心耳封堵。如果患者雖然可以耐受口服抗凝藥但拒絕服藥或服藥依從性差，或者患者長期服藥后出血風(fēng)險升高，可以行左心耳封堵。對于特殊亞組人群，共識任務(wù)左心耳封堵具有潛在的應(yīng)用價值，但鑒于相關(guān)研究證據(jù)較少，目前共識尚未給出明確的建議，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)研究明確。

三、左心耳封堵的標(biāo)準(zhǔn)化操作

　　國內(nèi)外專家共識均詳細(xì)介紹了目前臨床常用左心耳封堵裝置的產(chǎn)品特點(diǎn)、操作基本流程，強(qiáng)調(diào)術(shù)者不僅應(yīng)具備全面的解剖學(xué)知識，同時還要熟悉不同類型封堵器的特性。此外，共識特別指出影像學(xué)檢查在左心耳封堵圍術(shù)期和隨訪中具有重要價值，包括排除心房血栓，明確心臟解剖，指導(dǎo)手術(shù)操作，評估手術(shù)療效，監(jiān)測手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)者應(yīng)了解各類影像學(xué)評估方法的特點(diǎn)，合理運(yùn)用。目前左心耳封堵尚無統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范，不同術(shù)者的手術(shù)方式不盡相同，國內(nèi)外新專家共識均強(qiáng)調(diào)左心耳封堵標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)流程的重要性，有利于推進(jìn)左心耳封堵術(shù)者的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，提高左心耳封堵療效和安全性。

四、左心耳封堵術(shù)后抗栓治療

　　左心耳封堵術(shù)后的抗栓治療方案目前尚未明確，應(yīng)根據(jù)封堵器類型，患者出血/栓塞風(fēng)險制定合適的抗栓治療方案?；谀壳皣鴥?nèi)外臨床研究證據(jù)，國內(nèi)專家共識建議建議經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)后的抗栓方案有以下兩種方案可供選擇：①術(shù)后至少規(guī)范抗凝治療45天，繼之以阿斯匹林和氯吡格雷聯(lián)用至術(shù)后6個月，之后長期服用阿斯匹林。②術(shù)后使用雙聯(lián)抗血小板藥物1~6個月，之后長期服用單一抗血小板藥物，建議使用阿斯匹林。

　　國外專家共識指出，植入Watchman封堵器后，如患者出血風(fēng)險較低，應(yīng)接受華法林抗凝治療45天，繼之以雙聯(lián)抗血小板藥物治療至術(shù)后6個月，之后長期服用阿斯匹林的抗栓治療方案；如果患者出血風(fēng)險高，則不應(yīng)進(jìn)行OAC；新型口服抗凝藥物可以考慮取代華法林作為左心耳封堵術(shù)后初始抗栓治療的藥物之一；如果患者不適合OAC，術(shù)后可給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療1-6個月。植入Amplatzer或Amulet封堵器后，可以考慮術(shù)后可給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療1-6個月。此外，共識指出其它術(shù)后抗栓治療方案如短期單一抗血小板治療應(yīng)根據(jù)患者個體化情況，通過醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同制定。

　　總之，目前左心耳封堵已成為房顫患者預(yù)防血栓栓塞事件的重要方法之一。國內(nèi)外最新專家共識將進(jìn)一步規(guī)范左心耳封堵術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)流程和圍術(shù)期管理，提高手術(shù)安全性和臨床療效，促進(jìn)左心耳封堵術(shù)的發(fā)展。