本文分為三部分：

先說個知識點：尿蛋白代表著腎衰竭的可逆性；

再講案例：沈先生的肌酐從204降到144；

最后，從沈先生的經(jīng)歷給大家?guī)c建議。

下面開始。

血肌酐和尿蛋白都高，既是挑戰(zhàn)，也是機遇

從尿蛋白，可以看出腎臟有沒有救。

一般來講：

慢性腎臟病在早期，表現(xiàn)為尿蛋白升高；

發(fā)展到中期，尿蛋白逐漸減少，血肌酐逐漸升高；

發(fā)展到晚期后，尿蛋白就不明顯了，主要表現(xiàn)為血肌酐升高。

隨手畫個圖，大概是這樣的規(guī)律：

為什么會有這個規(guī)律？

腎臟的功能，是把有用的好東西（比如蛋白質(zhì)）擋在體內(nèi)、把沒用的廢物（比如肌酐）排出體外。

1.早期的腎臟損傷，是毛細血管壁遭受免疫復(fù)合物的攻擊，出現(xiàn)了許多破洞，導(dǎo)致蛋白質(zhì)趁機漏了出來。

當(dāng)存在急性因素的時候，肌酐會在早期提前升高，暫不贅述。

蛋白質(zhì)漏出的過程中，會沿路損傷血管、腎小球、腎小管，導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管纖維化。腎臟萎縮、越來越硬——這是晚期的損傷。

2.晚期腎臟變硬后，肌酐這些代謝廢物就排不出去了，抽血查體內(nèi)的肌酐，會發(fā)現(xiàn)升高。

肌酐比蛋白質(zhì)的個頭小，連肌酐都排不出去了，蛋白質(zhì)更出不去了，所以晚期的尿蛋白會減少。

最后，腎臟幾乎堵死，尿液都少了，尿蛋白也沒了。體內(nèi)的肌酐等毒素（尿毒）越來越多，就到了尿毒癥。

真正的晚期腎病，患者的尿蛋白會變得很少。

兩個月前，瑞士的研究者在KI上發(fā)表了一個計算尿毒癥風(fēng)險的公式，我在1月20號的文章中介紹了它：

公式中，尿蛋白更高，反而尿毒癥風(fēng)險更低——許多患者對此表示不理解?？次疑厦娈嫷膱D就理解了。

對于身體一向健康的人，尿蛋白是壞事，說明腎臟受損了；但對于腎臟已經(jīng)受損多年的腎衰者、老病號，有尿蛋白是好事，說明還沒到晚期、還有救。

尿蛋白既代表著進展風(fēng)險，也代表著拯救機會——所以說尿蛋白既是挑戰(zhàn)，也是機遇。

沈先生的肌酐能降下來，就是抓住了這個機遇。

有了機遇，是不是就能抓??？顯然不是

沈先生曾經(jīng)抓了好幾次都沒抓住。

沈先生是江西宜春高安的慢性腎炎患者，69歲的退休老人，發(fā)現(xiàn)腎炎已經(jīng)10年。

10年前的一次單位體檢，沈先生發(fā)現(xiàn)尿蛋白1+，沒有重視，也沒有治療，就這樣過了9年。

1年多前，再次體檢的時候，發(fā)現(xiàn)血壓高了（150/90），沈先生也沒看醫(yī)生，自己買了些降壓藥吃。

當(dāng)時吃的哪種降壓藥，他也不知道，多大劑量也想不起來了。只回憶到，吃了9個月的降壓藥，再查發(fā)現(xiàn)血壓一點沒降，舒張壓（低壓）還升高了10mmHg，肌酐也升高到了140。

這回醫(yī)生跟他講：現(xiàn)在已經(jīng)是慢性腎衰竭，必須治療了，于是開了腎衰寧膠囊、百令膠囊、硝苯地平控釋片治療。

服用腎衰寧+百令+硝苯地平3個月，肌酐、尿蛋白、血壓——腎病最重要的三大指標(biāo)，都更高了：肌酐升到了188，尿蛋白升到了2+，血壓升到了160/100。

越治越嚴(yán)重，沈先生坐不住了，開始全國尋醫(yī)。尋了2個月，病情又有加重。

不過這2個月時間沒白花，最后在去年10月份，找到了我們。

肌酐由204降到144

他去年10月份第一次來的時候，檢查尿蛋白2.15克，肌酐204：

經(jīng)常有部分腎友說：肌酐200左右不算太高，我就高到了多少多少。

其實沈先生這個肌酐204，已經(jīng)到了晚期了。69歲的老人，肌肉萎縮，肌酐比常人更低，就算到了尿毒癥，肌酐也不會太高。我給他估算腎小球濾過率（eGFR），只有26——正常人是120左右，晚期標(biāo)準(zhǔn)是30以下。

而且他由于之前管控不佳，尿蛋白、高血壓，導(dǎo)致腎功能提前衰退（即上文說的“肌酐提前升高”），已經(jīng)出現(xiàn)了多種腎衰竭并發(fā)癥：腎性貧血、腎性高血壓、腎性骨病、高尿酸血癥，典型的重度腎衰竭表現(xiàn)。

那么沈先生的腎功能還能恢復(fù)嗎？

能。

如果是充分管控的情況下，晚期不應(yīng)該有2克以上的尿蛋白。沈先生有2克多的尿蛋白，表明腎臟有明顯的免疫炎癥，使肌酐“虛高”。

另一個旁證：沈先生的腎衰病史只有大約1年多。這個比較短的時間內(nèi)，腎臟損傷不可能演化為徹底的慢性硬化和纖維化，必然存在可逆性損傷。

換言之，把尿蛋白降下來，肌酐也會得到改善。

我們制定了主要治療方案：

扶正活血中醫(yī)藥+甲潑尼龍16mg+復(fù)方環(huán)磷酰胺1片/隔日一次

這三者是改善腎功能、降低尿蛋白的主力。

其次，給予降壓+補充維生素D+補鈣+補鐵+降尿酸+糾正貧血，進行對癥支持治療。

阻斷沈先生的腎衰進程，并進行逆轉(zhuǎn)。治療21天出院時，肌酐已經(jīng)降到了156。

過去5個月了，這次沈先生來復(fù)診，腎功能穩(wěn)定中略有改善，肌酐144：

尿蛋白也從2.15克降到了0.61克。

從沈先生的經(jīng)歷，給腎友們幾點建議：

1. 有尿蛋白一定要管，不要拖到肌酐高了再管，風(fēng)險太大。尿蛋白不是個善茬，沈先生和尿蛋白大眼瞪小眼，瞪了9年沒管，以致于腎功能惡化。

2. 別擅自“自醫(yī)”。許多腎友自行買藥吃，只看適應(yīng)癥，卻不知道劑量、副作用、血流動力學(xué)、藥代動力學(xué)、藥物相互作用里面埋著多大的雷。單純無效還好，越吃越嚴(yán)重、甚至吃出生命危險的屢見不鮮。

3. 肌酐高了，不要只吃腎衰寧、百令這些輔助藥物，效果微乎其微、很難觀察到，往往這點兒效果抵消不了腎功能進展速度，結(jié)果病情越來越重。

4. 腎衰竭，該用激素、免疫抑制劑，一定要用。許多人認(rèn)為肌酐高了，到中、晚期了，免疫治療就沒用了——這是個誤區(qū)。

5. 腎衰患者的腎臟，血管窄、血流不暢，藥效難以發(fā)揮，需要活血治療。無論是給腎臟輸送養(yǎng)分，還是輸送藥物，都需要充分的血流。不活血，藥效不會太好。